佛山市人民政府办公室关于印发佛山市大病保险管理办法（2016年版）的通知

　　                                           佛府办〔2016〕61号

各区人民政府，市政府各部门、直属各机构：

《佛山市大病保险管理办法（2016年版）》业经市人民政府同意，现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的问题，请径向市人力资源社会保障局反映。

佛山市人民政府办公室

2016年12月22日

佛山市大病保险管理办法

（2016年版）

第一条  为进一步完善我市医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高医疗保障水平，根据《***关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《印发广东省城乡居民医疗保险引入市场机制扩大试点工作方案的通知》（粤府办〔2012〕31号）、《广东省人民政府办公厅关于进一步完善我省城乡居民大病保险的通知》（粤府办〔2016〕85号）和《佛山市人民政府关于印发佛山市推进基本医疗保险城乡一体化改革方案的通知》（佛府〔2016〕76号）等文件要求，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法适用于已参加了本市基本医疗保险的参保人。

第三条  大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。坚持“以人为本、统筹安排、政府主导、专业运作、责任共担、持续发展、因地制宜、机制创新”，与基本医疗保险政策和管理体制、医疗救助制度相衔接的原则。

第四条  大病保险实行市级统筹，通过公开招标的方式，选择符合条件的商业保险公司按照非营利性的方式承办。

第五条  市人力资源社会保障局负责大病保险的政策制定、组织协调、指导监督等工作。

市社保基金管理局负责大病保险基金的划拨及相关财务核算、业务衔接等工作，并对大病保险承办机构的经办业务给予指导，按照协议进行管理。

市财政局负责大病保险基金的监督管理和财政专户的资金拨付工作。

市卫生计生局要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。

市审计局要严格按规定进行审计，确保资金规范、合理使用。

保险业监管部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。

第六条  大病保险资金从医疗保险基金历年结余中筹集，不高于当年度基本医疗保险统筹基金收入的5％。大病保险筹资标准按公开招标结果执行。每年按实际资金总额预留5％质量保障金。大病保险资金实行专户管理、独立核算、专款专用。

第七条  大病保险资金按半年划拨1次、年终清算。

第八条  大病保险资金结余超过合同约定盈利率以上的部分需返还基本医疗保险统筹基金。

第九条  大病保险的赔付范围包括自付部分医疗费用补偿和重特大疾病特殊药品费用补偿两部分。

（一）自付部分医疗费用的赔付范围按本市基本医疗保险所规定的支付范围执行，自付部分医疗费用指：

1.参保人住院（含家庭病床）发生的医疗费用纳入统筹基金支付范围的个人自付部分（含超基本医疗保险年度最高支付限额30万元以上部分、职工身份参保人连续按月缴费未满3个月的最高支付限额以下个人自付部分），基本医疗保险起付标准不纳入；

2.门诊特定病种和门诊慢性病种就医发生的医疗费用纳入统筹基金支付范围的个人自付部分（不含超年度限额标准以上部分）；

3.单病种付费的个人实际自付部分（职工身份参保人连续按月缴费未满3个月的，不含超最高支付限额以上部分）。

（二）重特大疾病特殊药品费用指参保人因患重特大疾病使用治疗性特殊药品发生的自费药品医疗费用。

第十条  普通门诊医疗费用不计入大病保险支付范围（重特大疾病特殊药品费用除外）。

第十一条  参保人从享受基本医保待遇之日起同时享受大病保险待遇（重特大疾病特殊药品费用补偿除外）。参保人停止享受基本医保待遇，同时停止享受大病保险待遇。

参保人享受重特大疾病特殊药品费用补偿须连续按月缴费满3个月。

第十二条  一个自然年度内（按出院日期核定），参保人发生的自付部分医疗费用，按下列规定纳入大病保险赔付范围：

（一）参保人在市内定点医疗机构就医发生的自付部分医疗费用，按100％纳入大病保险赔付范围。

（二）参保人经市、区属三级定点医疗机构转诊备案后，到市外定点医疗机构就医发生的自付部分医疗费用，按100％纳入大病保险赔付范围。

（三）参保人经市、区属三级定点医疗机构转诊后因同一疾病需再次到该市外定点医疗机构复诊就医，经参保所属社保经办机构备案的，发生的自付部分医疗费用，按100％纳入大病保险赔付范围。

（四）参保人因急诊、抢救在市外医疗机构住院的，经参保所属社保经办机构备案后，发生的自付部分医疗费用，按100％纳入大病保险赔付范围。

（五）参保人到市外定点医疗机构住院的，发生的自付部分医疗费用，按70％纳入大病保险赔付范围。

（六）参保人到市外非定点医疗机构就医，发生的自付部分医疗费用，按50％纳入大病保险赔付范围。

第十三条  参保人在一个自然年度内，纳入大病保险赔付范围的医疗费用，累计不足2万元的部分，由个人承担；累计超过2万元（含）至5万元的部分，由大病保险资金支付60％；累计超过5万元（含）至10万元的部分，由大病保险资金支付70％；累计超过10万元（含）以上的部分，由大病保险资金支付80％。最高支付限额为30万元（不含重特大疾病特殊药品费用补偿）。

第十四条  设立重特大疾病特殊药品费用补偿。一个自然年度内参保人在市内定点医疗机构或重特大疾病特殊药品指定药店发生的重特大疾病特殊药品费用在3万元以上、15万元以内（含15万元）的，由大病保险资金支付70％。市内重特大疾病特殊药品指定药店名单、重特大疾病病种及治疗性特殊药品范围由市人力资源社会保障局另行公布。

第十五条  参保人患有重特大疾病需申请特殊药品费用补偿的，须经本市内定点医疗机构或我市在广州的定点医疗机构的主治医师及慈善赠药责任医师签名确认符合相应病种诊断及自费项目使用适应症，并由医疗机构加具意见，交大病保险承保公司核定待遇享受资格。一经核定，从核定次日起享受待遇，一个自然年度内有效。自然年度内中途申请的，其特殊药品最高支付限额仍按本办法第十四条核定。

第十六条  大病保险就医管理及费用结算参照本市基本医疗保险相关规定执行。

第十七条  参保人大病保险待遇核报。

（一）参保人现场结算的，只需结清属于个人自付部分医疗费用，由参保人与定点医疗机构和市内重特大疾病特殊药品指定药店结算。大病保险待遇实行即时结算，结算后属于大病保险资金支付的医疗费用，由大病保险承保公司与定点医疗机构和市内重特大疾病特殊药品指定药店结算。

（二）参保人非现场结算的，属于大病保险资金支付的医疗费用，由大病保险承保公司与参保人结算。市内重特大疾病特殊药品指定药店由市人力资源社会保障局另行公布。

第十八条  承办大病保险的商业保险机构须同时符合以下条件：

（一）被列入中国保监会和各地保监局公布并及时更新的具有大病保险经营资质的保险公司总公司、省级分公司（含计划单列市分公司、总公司直管的分公司，下同）名单。

具备大病保险经营资质的保险公司，可作为投标人参加大病保险投标。

（二）经市人力资源社会保障局同意，两个以上的保险公司可以组成投标联合体，以1个投标人的身份投标。联合体各方均应当具备大病保险经营资质和承担招标项目的相应能力。联合体各方应明确承办服务中各公司的服务区域、参保人群和有关责任义务。

（三）同一保险集团公司投标开展大病保险业务的子公司不得超过1家，同一集团不同子公司组成单个投标联合体的除外。

（四）保险公司原则上应以总公司或总公司授权的地市级以上分支机构作为投标人参加大病保险投标。

（五）参加大病保险投标的保险公司应具有在本市提供便捷和高效的服务的能力。

第十九条  市人力资源社会保障局遵循《中华人民共和国政府采购法》的招标方式和程序，利用政府统一的招标平台，选定大病保险的承办机构，每一承办期为3年。

第二十条  发生流标的，应当重新组织招标。重新招标仍未能成立或上一个保险合同到期时仍未完成招标的，经政府采购监管部门审核同意后，可采用竞争性谈判、询价或单一来源方式确定承办大病保险的商业保险机构，确保大病保险政策的延续。期间的大病保险业务由上一保险公司继续承担，确保参保人享受大病保险待遇。

第二十一条  市人力资源社会保障局制定大病保险合同协议文本，并与承办机构签订合同，明确保障范围、保险责任、承保要求、费用标准、资金的拨付与清算、信息资料共享及保密、违约责任、责任免除等内容。

第二十二条  每年度以市社保基金管理局确定的参保人数计算大病保险筹集资金总额，并由市社保基金管理局按合同协议约定分期划拨至大病保险承办机构。

第二十三条  大病保险资金由承办大病保险的商业保险机构单独建账，单独核算。

第二十四条  大病保险承办机构应依照合同协议按时足额支付相关医疗费用，并承担开展大病保险业务相关费用。

第二十五条  大病保险承办协议期结束时，市人力资源社会保障局委托第三方中介机构进行审计，并会市社保基金管理局根据审计结果对合同协议期内划拨资金进行清算。清算按照“自负盈亏，保本微利，收支平衡”的原则进行。因基本医疗保险政策调整而产生的政策性亏损按照合同约定处理，非政策性亏损由商业保险机构承担。

第二十六条  大病保险承办机构未履行协议的，应当承担违约责任；情节严重的，可终止协议，大病保险资金剩余部分全额收回统筹基金。

协议终止后，在确定新的承办机构之前，大病医疗保险待遇支付工作由上一保险公司继续负责。

第二十七条  合同协议终止前3个月或合同期届满前6个月须启动下一协议期的大病保险招标前期工作，按本办法第十八条、第十九条确定下一协议期的承办机构，保证合同期前后衔接。

第二十八条  市人力资源社会保障局负责制定对承办机构的考核办法。考核分日常考核和年度考核。其中日常考核由社保经办机构负责，年度考核由市人力资源社会保障局会同市财政局、社保基金管理局等部门开展。日常考核与年度考核的算术平均分得出综合考核结果，综合考核结果按合同约定与大病保险质量保障金的返还挂钩。

第二十九条  大病保险医疗费用结算年度与基本医疗保险一致，为每年的1月1日至12月31日。

第三十条  对大病保险筹资标准、医疗待遇支付比例、支付限额、支付范围等的调整，由市人力资源社会保障局会市财政局提出意见，报市人民政府批准后执行。

第三十一条  本办法由市人力资源社会保障局负责解释。

第三十二条  本办法自2017年1月1日起实施，有效期为5年。《佛山市人民政府办公室关于印发佛山市大病保险管理办法的通知》（佛府办〔2013〕41号）同时废止。