佛山市人力资源和社会保障局关于印发我市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理办法的通知

　　佛人社〔2013〕191号

市社会保险基金管理局、各区人力资源和社会保障局：

　　现将《佛山市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理办法》发给你们，请认真遵照执行。

佛山市人力资源和社会保障局

　　2013年6月27日     

　　佛山市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理办法

　　为进一步完善基本医疗保险政策，保障参保人（包括职工医保和居民医保）的基本医疗需求，根据《佛山市职工基本医疗保险办法》（佛府办〔2013〕50号）、《佛山市居民住院基本医疗保险办法》（佛府办〔2013〕40号）等有关文件规定，全市统一按《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》（粤劳社〔2000〕319号）、《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》（粤劳社〔2000〕304号）规定，核定参保人就医发生的诊疗项目和医疗服务设施范围项目的核报范围，纳入基本医疗保险核报范围的标准规定如下：

　　一、基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围项目严格按照《佛山市非营利性医疗机构医疗服务价格》执行。《佛山市非营利性医疗机构医疗服务价格》中未收录、物价部门未定价的项目以及超过《佛山市非营利性医疗机构医疗服务价格》中规定的政府指导价部分的费用，医保基金不予支付。

　　二、综合医疗服务类：

　　（一）参保人住院诊查费统一按不高于每日3元的标准纳入基本医疗保险核报范围，住院诊查费少于每日3元标准的，按实际诊查费用纳入基本医疗保险核报范围。

　　（二）参保人床位费（含住院和门急诊留观床位费）统一按不高于每日45元的标准纳入基本医疗保险核报范围，实际床位费用少于每日45元标准的，按实际床位费用纳入基本医疗保险核报范围。

　　三、医技诊疗类：

　　(一）检查类项目：

　　1、使用大型医疗设备的检查项目，如X线计算机体层（CT)扫描、磁共振扫描（MRI)、单光子发射计算机断层显像（SPECT)、彩色多普勒仪等的费用，90%纳入基本医疗保险核报范围。

　　2、除上述外的检查类项目实行价格管理，按项目实际价格计算：单价300元以下的，100%纳入基本医疗保险核报范围；单价300元-1000元（含300元）的，90%纳入基本医疗保险核报范围；单价1000元-5000元（含1000元和5000元）的，职工按80%纳入基本医疗保险核报范围、居民按70%纳入基本医疗保险核报范围；单价5000元以上的金额部分，医保基金不予支付。

　　(二)化验类项目

　　1、经核准同意的器官移植及相关组织配型等的费用，职工按70%纳入基本医疗保险核报范围、居民按60%纳入基本医疗保险核报范围。

　　2、除上述外的化验类项目实行价格管理，按项目实际价格计算：单价300元以下的，100%纳入基本医疗保险核报范围；单价300元-1000元（含300和1000元）的，职工按90%纳入基本医疗保险核报范围、居民按80%纳入基本医疗保险核报范围；单价1000元以上的金额部分，医保基金不予支付。

　　四、治疗项目类：

　　（一）手术类项目（内窥镜下及器官移植类手术除外）的费用，按100%纳入基本医疗保险核报范围。

　　（二）使用大型医疗设备的治疗项目，如内窥镜、直线加速器等的费用，职工按90%纳入基本医疗保险核报范围、居民按80%纳入基本医疗保险核报范围。

　　（三）血液透析、腹膜透析、经血管介入治疗、***热疗的费用，职工按90%纳入基本医疗保险核报范围、居民按80%纳入基本医疗保险核报范围。

　　（四）立体定向放射装置（γ-刀、X-刀等）、抗***细胞免疫疗法及经核准同意的器官或组织移植手术等的费用，职工按70%纳入基本医疗保险核报范围、居民按60%纳入基本医疗保险核报范围。

　　（五）除上述外的可纳入基本医疗保险核报范围的治疗项目费用，单价300元以下的，按100%纳入基本医疗保险核报范围；单价300元以上（含300元）的，职工按90%纳入基本医疗保险核报范围、居民按80%纳入基本医疗保险核报范围。

　　五、检查、化验、治疗等过程中的各类加收费用，职工按70%纳入基本医疗保险核报范围、居民按60%纳入基本医疗保险核报范围。

　　六、材料类

　　（一）参保人使用《佛山市基本医疗保险部分体内置放材料价格最高限价表》（详见***，以下简称《最高限价表》）中的体内置放材料时，实际价格低于最高限价的，职工按实际价格的70%、居民按实际价格的50%纳入基本医疗保险核报范围；实际价格等于或高于最高限价的，职工按规定的最高限价的70%、居民按规定的最高限价的50%纳入基本医疗保险核报范围。

　　（二）在《最高限价表》范围外的可纳入基本医疗保险核报范围的体内置放材料和各种人造器官，按项目实际价格计算：单价14000元（含14000元）以下的，职工按70%、居民按50%纳入基本医疗保险核报范围；单价14000元-18000元（含18000元）的，职工按60%、居民按40%纳入基本医疗保险核报范围；单价18000元-48000元（含48000元）的，职工按50%、居民按30%纳入基本医疗保险核报范围；单价48000元以上的金额部分，医保基金不予支付。

　　（三）省、市物价部门规定可单独收费的一次性医用材料，按项目实际价格计算：单价500元（含500元）以下的，按70%纳入基本医疗保险核报范围；单价500元以上的，职工按60%、居民按50%纳入基本医疗保险核报范围。

　　（四）慢性肾功能不全透析治疗过程中使用的透析器等透析医用材料，单价300元（含300元）以下的，职工按100%、居民按70%纳入基本医疗保险核报范围；单价300-500元（含500元）的，职工按90%、居民按60%纳入基本医疗保险核报范围;单价500元以上的，职工按80%、居民按50%纳入基本医疗保险核报范围。

　　七、本办法从2013年7月1日起执行。参保人从2013年7月1日前入院，7月1日（含）后出院的，其住院期间的医疗费用按照7月1日前的政策核定待遇；参保人从2013年7月1日（含）起入院治疗的，按本办法规定核定待遇。废止《关于〈佛山市城镇职工基本医疗保险部分体内置放材料最高限价〉的通知》（佛人社〔2012〕323号），如国家和省有新规定，从其规定。

　　注：1、髋关节套件主要组件为：假体、假体中控体、骨水泥***、骨水泥、髋臼杯、内衬、冲洗器、股骨头、远端塞、螺钉、头帽、骨栓、髋臼钉等。

　　2、膝关节套件主要组件为：膝关节置换系统、骨水泥、髌骨假体、股骨端植入物、胫骨关节面、胫骨基座、胫骨基座固定柄、填补块、髌骨植入物等。

　　3、颈胸腰椎固定系统套件主要组件为：固定杆、横向连接器、锁定螺母、固定螺钉、钢板、植骨螺钉、带齿螺栓、接骨螺钉、固定螺栓等。

　　注：1、髋关节套件主要组件为：假体、假体中控体、骨水泥***、骨水泥、髋臼杯、内衬、冲洗器、股骨头、远端塞、螺钉、头帽、骨栓、髋臼钉等。

　　2、膝关节套件主要组件为：膝关节置换系统、骨水泥、髌骨假体、股骨端植入物、胫骨关节面、胫骨基座、胫骨基座固定柄、填补块、髌骨植入物等。

　　3、颈胸腰椎固定系统套件主要组件为：固定杆、横向连接器、锁定螺母、固定螺钉、钢板、植骨螺钉、带齿螺栓、接骨螺钉、固定螺栓等。