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河南省城乡居民医疗保险政策宣传

Admin - admin 于2019年07月03日发表  

01

【城乡居民基本医保概念】

答:根据《***关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》、《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》等精神,我省将原城镇居民医保和新农合制度进行整合,从2017年开始实施全省统一的城乡居民基本医疗保险制度。



问:2017年城乡居民筹资缴费政策是什么?

        城乡居民医保费每年缴纳一次,缴费时间原则上为每年的9月至12月,缴费次年享受城乡居民医保待遇。


问:我是一名刚刚录取到郑州某大学的大学生,能不能参加郑州市的居民医保?

        根据《河南省人民政府办公厅转发关于将在校大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围实施意见的通知》等文件规定,全日制在校大中专学生参保缴费由所在学校统一组织登记并收缴,并可按学制一次性缴纳基本医疗保险费。

04

【门诊医疗待遇】

答:一是普通门诊医疗待遇。在基层定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用,可通过普通门诊医疗待遇报销。对建立门诊统筹基金的地区,门诊统筹累计报销额度是当地人均缴费额2倍左右,2017年城乡居民医保门诊统筹最多可报销300元左右。对建立家庭账户的地区,可使用家庭账户资金支付门诊医疗费用(具体办法由各省辖市、省直管县市制定)。



问:城乡居民医保住院报销政策是什么?

类别

医院范围

起付标准(元)

报销比例

乡级

乡镇卫生院

(社区医疗机构)

200

200-800元70%

800元以上90%

县级

二级或相当规模以下

医院(含二级)

400

400-1500元63%

1500元以上83%

市级

二级或相当规模以下

医院(含二级)

500

500-3000元55%

3000元以上75%

三级医院

900

900-4000元53%

4000元以上72%

省级

二级或相当规模以下

医院(含二级)

600

600-4000元53%

4000元以上72%

三级医院

1500

1500-7000元50%

7000元以上68%

省外


1500

1500-7000元50%

7000元以上68%

06

【分级诊疗政策】

答:近年来,随着城乡居民医保报销待遇水平的不断提高,参保居民“小病拖、大病熬”的问题得到了根本转变。但同时,不少参保居民有病直接到城市大医院就医,不仅给医保基金造成了极大的浪费,更增加了患者的医疗费用负担。为引导参保患者合理就医,我们在设计统筹报销方案时也想了不少办法:一是适当拉开不同级别医院的报销起付线和报销比例。在基层医疗卫生机构住院的,住院起付线低,报销比例高;住院医疗机构级别越高,起付线越高,报销比例越低。如您所说的疝气手术,在乡镇卫生院住院费用一般不超过2000元,城乡居民医保可报销1500左右,个人仅负担500元;而到省里大医院,城乡居民医保报销6000元后,个人仍需负担上万元。二是制定了异地就医转诊转院管理办法。规定参保人员患病应首先在基层医疗机构就医,对未经转诊直接到市级及以上定点医疗机构住院的,其报销比例按规定级别标准降低20个百分点,通过经济杠杆引导参保居民到基层首诊。

07

【大病保险政策】

答:我省建立了城乡居民大病保险制度,如果城乡居民患大病花费高额医疗费用,在基本医保报销后还可以享受城乡居民大病保险待遇,自己负担符合规定的住院费用超过1.5万元以上,按下述标准再给予报销。大病保险资金从各地城乡居民基本医疗保险基金中划拨,参保居民个人不再缴费。其中:1.5万元—5万元(含5万元)部分报销50%;5万元—10万元(含10万元)部分报销60%;10万元以上部分报销70%;一年最高可报销40万元。

08

【困难群众大病补充医疗保险政策】

答:凡是我省户口,参加城乡居民基本医疗保险且符合下列条件之一的,还能享受困难群众大病补充医疗保险待遇。其中包括建档立卡贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡低保户、困境儿童。



问:城乡居民住院医疗费如何报销?

        (二)参保居民需要到参保地以外医院住院的,要通过参保地具备转诊资格的医院转诊并向参保地医保经办机构登记备案,如果就医的医院是异地就医直接结算的定点医院,可以直接报销住院医疗费用;如果不是,出院结算时个人全额垫付医疗费用,然后持***和住院病历等到参保地医保经办机构服务大厅办理城乡居民基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充保险报销手续。

10

【重特大疾病医疗保障政策】

答:城乡居民如果患以下43种重特大疾病(其中住院病种33种、门诊病种10种),可以按规定享受我省城乡居民重特大疾病医疗保障待遇,即在指定的医疗机构就医,按限价标准报销,不设起付线;县级、市级、省级医疗机构住院的报销比例分别是80%、70%、65%;门诊腹膜透析的报销比例是85%,其他门诊病种报销比例是80%。

序号

住院病种名称

序号

住院病种名称

序号

门诊病种名称

1

儿童急性淋巴细胞白血病标危组、中危组

18

乳腺***

1

终末期肾病

2

儿童急性早幼粒细胞白血病

19

宫颈***

2

血友病

3

儿童先天性房间隔缺损

20

肺***

3

慢性粒细胞性白血病

4

儿童先天性室间隔缺损

21

食管***

4

I型糖尿病

5

儿童先天性动脉导管未闭

22

胃***

5

甲状腺机能亢进

6

儿童先天性肺动脉瓣狭窄

23

结肠***

6

耐多药肺结核

7

完全型心内膜垫缺损

24

直肠***

7

再生障碍性贫血

8

部分型心内膜垫缺损

25

急性心肌梗塞

8

苯丙酮尿症

经典型苯丙酮尿症

9

主动脉缩窄

26

慢性粒细胞性白血病

四氢生物蝶呤缺乏症

10

法乐氏四联症

27

重性精神病(包括双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症)

11

房间隔缺损合并室间隔缺损

9

非小细胞肺***

***表皮生长因子受体(EGFR)敏感突变的非小细胞肺***患者一线治疗;接受过化学治疗的非小细胞肺***患者治疗

12

室间隔缺损合并右室流出道狭窄

28

耐多药肺结核

13

室间隔缺损合并动脉导管未闭

29

双侧重度感音性耳聋

14

室间隔缺损、动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄

30

尿道下裂

15

房、室间隔缺损合并动脉导管未闭

31

先天性幽门肥厚性狭窄

16

唇裂

32

发育性髋脱位

17

腭裂

33

脊髓栓系综合征/脊髓脊膜膨出

10

胃肠间质瘤

11

【新生儿医疗参保】

答:当年出生的新生儿,随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参加当地城乡居民医保的,可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明,以母或父身份(母或父只可选择一方)享受出生当年城乡居民医保待遇。父母不是当地城乡居民医保参保人员的,按规定到医保经办机构办理参保手续,新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。

12

【整合后城乡居民基本医保制度待遇有哪些提高】

答:城乡居民基本医疗保险制度整合后,不仅仅是用药范围和治疗服务项目增加了,在大病保险、新生儿医疗待遇等方面医疗保险待遇水平也得到了提高,参保人员可得到实实在在的好处。

        (二)城乡居民大病保险待遇提高。一是2017年将城镇居民和新农合大病保险的起付线由原来的分别为1.8万元和1.5万元调整为1.5万元,取对参保居民较优惠的标准;二是将城镇居民和新农合大病保险的年度最高支付限额由30万元提高至40万元,进一步减轻大病患者的医疗费用负担。

        (四)新生儿参保放宽限制。整合后新生儿出生当年,只要是父母参加了基本医疗保险,无论是职工基本医疗保险还是城乡居民基本医疗保险,新生儿均不用缴费,自动获取参保资格并按规定享受当年城乡居民医保待遇。此项政策较之原来的规定均有待遇上的提高。原规定为:父母参加职工医保,只有按规定为新生儿办理参保缴费手续后才能享受新生儿医疗待遇;父或母参加当地城镇居民医保的,以参保父或母亲身份享受当年城镇居民医保待遇,与参保父或母亲执行一个年度内的待遇标准;其父母均未参加当地城镇居民医保的,自出生之日起3个月内办理参保并足额缴费的,自参保缴费之日起享受当年城镇居民医疗保险待遇;母亲参加新农合的,新生儿随母亲自动享受医保待遇等。



问:以前参加新农合都是把参保时交的钱全部打到我的家庭账户里,去年我参保时交了150元,为什么家庭账户里才打了60元,剩下的钱去哪了?

        对于参保居民的门诊医疗费用,我省原城镇居民医保制度建立以来,一直坚持采取门诊统筹的方式,即从医保统筹基金中划分一部分资金建立门诊统筹制度,通过按比例报销的方式解决。而部分地区原新农合门诊报销采用家庭账户模式,就是说把参保居民个人缴费部分全部纳入家庭账户。家庭成员门诊就医的,可使用家庭账户支付其门诊医疗费,逐次递减,扣完为止。城乡居民医保整合后,为保持政策连续性,在允许各地暂时保留家庭账户的同时,规定家庭账户计入额度应控制在个人缴费标准的50%左右,以后逐步过渡到门诊统筹。

        也就是说,根据国家规定,参保居民个人缴费部分应全部纳入统筹基金,通过建立门诊统筹制度保障居民门诊医疗待遇。我省允许按个人缴费标准的一定比例将一部分基金划入家庭账户来解决参保居民门诊医疗费用,是一项过渡性的措施。部分群众产生的“缴纳150元医保保险费,实际卡或医疗本上只有60元,剩余钱款不知所向”的疑问,是我省调整完善城乡居民医保门诊保障政策过程中,参保居民的一种直观感受,也存在理解误区。“剩余钱款”不是“不知所向”,而是通过降低家庭账户划入比例提高统筹基金额度,完善门诊统筹制度,从而更好发挥医保基金的互助共济作用。




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2023-09-19 12:56:09重新编辑
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