定点医药机构变更评估登记表

单位名称：（盖章）申请变更

内容

□单位名称：

□执（营）业地点：

□法定代表人（负责人）：

变更后名称

相关材料审核

□《医疗机构执业许可证》副本原件及正副本复印件、或《营业执照》《民办非企业单位登记证书》原件及复印件；

□《药品经营许可证》《营业执照》副本原件及复印件、《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP）原件及复印件；

□房产权证明或租赁合同、平面布局图等资料原件及复印件；

□相关人员身份证原件及复印件；

□规定的其他材料

实地考察情况

□经营面积：_________

□周边300米有无定点药店：

□规章制度上墙情况 ：

□医保政策宣传栏：

□咨询台及咨询电话：

□医保刷卡窗口标识：

□其他需说明的情况：

　定点医药机构意见

　　　　　　（签章）

　　　　　　 年 月 日

评估人员签字：

年 月 日

市医保中心意见：