城区将开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动

    为切实加强我区医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，确保医疗保障基金安全、合理、有效运行。近日，区人社局按照上级统一部署，联合区卫计、公安、食药监四部门，将在全区范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。 
    此次专项行动以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容。 
    定点医疗机构主要检查通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为。包括：

    1、通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；

    2、留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；

    3、人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；

    4、协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为；

    5、虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；

    6、串换药品、器械、诊疗项目等行为；

    7、分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；

    8、不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为；

    9、重点检查一些特殊治疗项目，如***放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。 
    定点零售药店药品重点检查进销存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金的行为。 
    参保人员重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为。包括：

    1、对2017年以来各协议管理的定点医疗机构超过7万元、异地就医手工报销住院医疗费用超过5万元的票据进行全面复查，并结合智能监控数据，对7万元以下的单次住院医疗费用进行抽查；

    2、对反复轻症住院病人，抽查一段时间内住院病历，对比前后病史、检查、化验资料的一致性，发现骗取、套取医保基金的行为，可以向前追溯；

    3、对门诊费用排名前100位的参保人员进行全面复查。结合智能监控情况，对其他参保人员就医行为抽样复查。

    通过此次专项行动，旨在加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到扩大宣传、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障治理体系，提升监管手段，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全。