西湖区城镇居民医保政策宣传单（2010版）

西湖区城镇居民医保政策宣传单（2010版）

居民朋友们：

2010年4月27日南昌市政府出台了《南昌市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施意见》，新政策提高了医疗保障水平，降低了个人缴费标准。为帮助广大参保居民了解新政策，掌握如何参保、就诊、报销等相关程序，从而更好的享受政策优惠，我们印发本宣传单，请居民朋友们认真阅读。

参 保 须 知

1.参保对象及范围：无用人单位且未实现稳定就业、未享受公费医疗和城镇职工基本医疗保险待遇的人员，在校就读的学生；在本市长期居住（一年以上）的农转非失地农民和外来务工人员。

享受财政全额负担保费人员包括：低保居民、重点优抚对象、失业的十四类参战人员（失业的抗美援越、抗美援寮、珍宝岛作战、中印边界站、西沙保卫战、对越自卫反击战、南沙保卫战、抗美援柬、一江山岛作战、平叛作战、中缅边境作战、炮击金门、“入六”海战、崇武以东海战的军队退役士兵）、城镇重度残疾学生和儿童、丧失劳动能力的重度残疾人、民政部门认定的城镇低收入家庭60周岁以上老人，以及整户参保家庭中70周岁以上（含70周岁）老人。

2. 筹资标准：成年人每人每年260元，其中：个人缴费100元，财政补助160元；未成年人每人每年150元，其中：个人缴费30元，财政补助120元。南昌市辖区内的高校大学生参加城镇居民基本医疗保险的筹资标准为每人每年150元，由财政全额补助。

3. 参保、缴费时间：每年的10月1日至12月31日为我区的参保、缴费时间，参保完成后，于次年的1月1日开始享受医保待遇。待遇享受的时间以年为计算单位，每年的12月31日为待遇享受的截止时间。

4.自2010年起，凡中途参保的，应按参保年度筹资标准全额补缴自市级统筹文件规定年度起未参保年度的参保费用，凡中断参保的，应自中断年份起按参保年度筹资标准全额补缴应保年度的参保费用。（如：2010年未缴费的居民，2011年参保缴费时需全额补缴2010年的参保费用，全额补缴的标准为成年人260元∕年，未成年人150元∕年，以后年度以此类推，少缴几年补几年）。办理中断续保的时间仍为每年的最后一个季度，自次年1月1日起按规定享受居民医保待遇。中断缴费期间的门诊家庭补助金自补缴后予以补足，期间发生的医疗费用不予报销。

参保与制卡办理

1. 新参保人员持户口簿、身份证及其复印件（外来务工人员还需到指定医院进行体检，提供体检报告），到户籍所在地的社区居委会办理参保登记，由社区干部将您及家人的个人信息输入电脑并取得医保个人编号，然后凭个人编号就可以到全市任何一家农业银行缴纳当年医保费。（已参保居民持医保卡直接到农行缴费、续保）参保人须提供近期免冠一寸彩照两张及农行缴费凭证复印件以便社区工作人员为您制卡。

新生儿出生之日起视同参加城镇居民基本医疗保险，但需在出生后1个月之内补办申报缴费手续。

户籍由外地迁入南昌市辖区的居民，在原户籍地参加了社会基本医疗保险的可在其户籍迁入后一个月内在户籍所在地办理参保手续；在原户籍地未参保的应在每年最后一个季度到户籍所在地办理参保手续。

2.低保户、失业的十四类参战人员、重点优抚对象等需要认定身份的免费参保人员，应先持相关证明到户籍所在地的社区居委会办理参保登记，取得医保个人编号后到民政局审核身份，进行免费参保。

3.中、小学在校学生以及幼儿园的幼儿参保由学校和幼儿园统一办理参保手续（农村户籍的学生（幼儿）遵循以学校为单位、以学籍为准、整体参保的原则参保。但已参加“新农合”的不再重复参保）。

4.困难大集体参保人员由单位统一办理参保手续。

5.区医保经办大厅紧急制卡窗口须凭入院通知单或因其他特殊情况（包括重制遗失卡、重制错卡）可当场受理制卡。

就 诊 须 知

1门诊：自2010年起，门诊家庭补助金，按个人缴费标准的50%划入。成年人50元、未成年人15元。用于参保居民门诊医疗费用支付和抵缴大病补充保险的个人缴费。医保卡内的门诊家庭补助金，参保居民可在西湖区所辖范围内的所有定点社区卫生服务中心（站）刷卡消费，同一参保家庭成员可共同使用，本年度未用完的金额会自动累积到下一年，如医保卡内资金不足，需自付。

我区将为所有参保的居民办理大病补充医疗保险，成年人保费20元，未成年人15元，所以，自2010年起门诊家庭账户的划入金额为成年人30元∕年，未成年人0元∕年。

2住院：参保居民因病需住院，请选择定点医院就诊，在入院当天应主动持医保卡到医院医保办办理入院登记，出院当天再持卡到医保办对住院费用进行结算，享受民政补助的参保居民，医保费用及民政补助可于出院当天在医院同步直补。故意不在医院刷卡直补的居民，我局将不予报销其医疗费用。因特殊情况不能在定点医院进行直补的参保居民应在出院后60日以内携带医院出具的收据、出院小结、用药总清单原件及身份证复印件，到我局报销，生育报销需另附带准生证、结婚证、出生证明复印件（已办理住院登记，但因特殊情况未能在医院直补者，必须到医院医保办办理住院登记撤销,未撤销者医保局将无法受理）。

此外，我局将安排工作人员不定期到各定点医疗机构对住院病人的身份进行核实，请居民朋友予以配合。

报 销 须 知

1.住院报销标准：一级医院起付线100元，报销比例80%，床位费标准12元/日；二级医院起付线200元，报销比例70%，床位费标准16元/日；三级医院起付线300元，报销比例60%，床位费标准20元/日；非定点医院起付线400元，报销比例35%，床位费标准20元/日。因病情需要需转外地治疗的，须经医疗报销经办机构审核批准。未经批准同意擅自到异地或非定点医院就诊所发生的医疗费用不予报销。

2.住院统筹基金年度内累计最高支付限额：成年居民2.5万元，未成年居民3.5万元。结合大病补充医疗保险，城镇居民医疗保险年度内最高支付限额为成年人10.5万元，未成年人11.5万元。

3.未成年居民因疾病或意外事故死亡：统筹基金一次性支付死亡补助金10000元（不含在35000元以内）；未成年人（不含在校大学生）因自身责任发生意外伤害所产生的目录范围内的门诊费用、住院医疗费，按规定的住院医疗费用补偿办法给予补偿（门诊治疗免起付标准费）。

4.符合国家计划生育政策的参保居民的分娩费用及产后并发症纳入医疗补助范围，并设报销最高限额，具体标准为：顺产1000元，剖腹产2000元。

5.不予报销的情况：1、城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目及服务设施目录以外的费用；2、健康体检、计划免疫、计划生育、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用；3、工伤和生育保险医疗费（分娩费用除外）；4、未办理转诊手续自行外出就医或在市内非定点医疗机构诊治的医疗费用；5、交通事故、服毒、自杀、自残自伤、酗酒、吸毒、打架斗殴、犯罪行为等所致的医疗费用；6、能获得民事赔偿的医疗费用；7、市城镇居民基本医疗保险管理委员会规定的其他不予补助的医疗费用。

特殊病的申报与报销待遇

1.特殊病种类：恶性***、脑梗塞、脑血栓、脑溢血、高血压Ⅱ期、糖尿病Ⅱ型、老年性慢性支气管哮喘、再生障碍性贫血、慢性病毒性肝炎、肺结核、精神病、系统性红斑狼疮、血友病、艾滋病、帕金森氏病重症、慢性肾功能衰竭（尿毒症）、和肝、肾移植术后抗排斥治疗。

2.特殊病种申报：参保居民可自由选择全区城镇居民基本医疗保险定点医疗机构申报，每年1—6月份申办全年特殊病申请，6月底截止 (新发生病例除外)。申报合格后每年复审一次（提供的材料必须是3年内材料）。

3.特殊病门诊报销待遇：1、恶性***、血友病、艾滋病限7000元；2、糖尿病、脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成、慢性病毒性肝炎、高血压病二期、再生障碍性贫血限3000元；3、老年性慢性支气管哮喘、系统性红斑狼疮限2500元；4、肺结核病、帕金森氏综合症限2000元；5、精神病限1000元。其中，报销比例为60%，年度最高保险限额多病种按其中单病种最高限额执行；将血透、腹透、尿毒症和移植术后抗排斥药物治疗等病种限额同样按城镇居民住院统筹年度报销最高限额执行。

4.2010年开始，经审核通过的特殊病患者可持医保卡及所申报定点医院开具的处方清单到开心人大药房刷卡直补买药。行动不便患者，可由药店提供送药***服务。

目前西湖区居民医保定点医院

三级医院：南昌大学第一附属医院、江西省人民医院、江西省妇幼保健院、南昌大学第一附属医院、南昌大学第二附属医院、南昌大学第四附属医院、江西省儿童医院、江西省胸科医院、江西省***医院、解放军九四医院、江西省精神病医院、中寰医院、江西省中医院、南昌市第一医院、南昌市第二医院、南昌市第三医院、南昌市第九医院、南昌市洪都中医院

二级医院：南昌市广济医院、曙光手足外科医院、南昌爱尔眼科医院

一级医院：南昌市第六医院、南昌市第七医院、南昌市桃花医院

70岁老人免费参保的注意事项：

参保的上年度12月31日前(包括12月31日)满70周岁的老人，可享受本年度的优惠政策。

一、70岁免费参保前提条件

1.户口所在地应是西湖区，以户口簿为准（必须是整户参保）。

2.户口簿上所有人各参加了什么医保，如：职工医保、居民医保、公费医疗、新农村合作医疗，都应出示已参保证明的原件及复印件，或是本年度缴费单复印件。

3.单位证明享受公费医疗的人员，应到公费医疗管理办公室盖章方可有效。

二、如何办理70岁以上老人免费参保：新参保人员应先携带户口簿、参保证明原件与复印件到所在社区，由社区工作人员将个人信息输入电脑，再由参保人带户口簿、参保证明原件与复印件到西湖区医保局，由西湖区医保局对70岁以上老人是否能享受免费参保待遇进行认定。三、70岁以上老人列入困难大集体或是低保户人员已经免费参保的，无需参加70岁免费参保。

注：从今年开始，已被认定为70岁以上免费参保的老人于每年的10月1日至12月31日携带户口簿、整户参保证明原件及复印件到西湖区医保局，对下一年度的70岁以上老人免费参保进行认定。逾期不予办理。

☆        有下划线的部分为新政策的变动内容，请仔细阅读。

西湖区居民医保大病补充医疗保险承办单位：中国大地财产保险股份有限公司江西省分公司

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