青海省社会保险服务局关于印发青海省城乡居民和省级职工医疗保险特殊药品经办管理办法（试行）的通知

各市、自治州社会保险服务局，中国人寿保险股份有限公司、中国人民财产保险股份有限公司青海省分公司，特殊药品定点医疗机构、特殊药品定点药店：

    为切实减轻参保患者医疗费用负担，根据省人社厅《关于医疗保险特殊药品使用管理有关问题的通知》（青人社厅发〔2018〕73号）要求，结合我省实际，研究制定了《青海省城乡居民和省级职工医疗保险特殊药品经办管理办法（试行）》。现随文印发给你们，请认真遵照执行。

                      青海省社会保险服务局

                       2018年9月30日

青海省城乡居民和省级职工医疗保险

特殊药品经办管理办法（试行）

    第一条  为加强全省医疗保险特殊药品（以下简称“特药”）经办管理，规范业务流程，优化服务，确保待遇支付，根据省人社厅《关于医疗保险特殊药品使用管理有关问题的通知》（青人社厅发〔2018〕73号）要求，制定本办法。

    第二条  全省城乡居民和省级职工医疗保险特药适用范围和医疗保险支付标准按照青人社厅发〔2018〕73号规定执行（***1），并根据相关文件适时调整。凡在省内需使用特药治疗的参保患者，按照“先审核、后购药”的原则，按本办法规定享受特药医疗保险待遇。

    第三条  医疗保险经办机构全面负责特药及待遇支付的经办管理工作，特药定点医疗机构与特药责任医师、特药定点药店参与管理。特药定点医疗机构和定点药店实行准入管理，具体范围，根据用药需求，服务能力，服务质量等情况适时调整。

    第四条  已取得省、市州医疗保险定点资格的医疗机构和药店可按自愿申请、保障供应的原则，分别向省、市州医疗保险经办机构提交特药定点申请，由省、市州医疗保险经办机构在具备相应条件的机构中评估准入。

    第五条  西宁地区的特药定点医疗机构和特药定点药店准入管理工作由省级医疗保险经办机构负责收取申报材料，并与西宁市医疗保险经办机构共同协商确定。各市州按照《关于基本医疗保险定点医药机构准入工作有关问题的通知》（青人社厅函〔2018〕374号）规定，对省级和西宁市医疗保险经办机构协商确定的西宁地区特药定点医疗机构和定点药店予以互认，不再另行评估准入。

    第六条  医疗保险经办机构对确定的特药定点医疗机构和特药定点药店实行协议管理，通过签订医疗保险经办机构与特药定点医疗机构、特药定点药店“三方协议”明确各自职责任务，确定特药结算方式、结算流程，管理与考核办法等，确保特药供给、流通、使用环节可控可查。

    第七条  特药定点医疗机构按以下原则确定：

   （一）须具备医疗保险定点资格；

   （二）具备诊断、治疗特殊药品对应疾病的相应技术；

   （三）科室设置、专业技术人员配备、检验检查设备和“冷链系统”齐全；

   （四）信誉良好、医疗费用管控措施明显。

    第八条  特药定点医疗机构负责推荐特药责任医师，责任医师必须为本单位正式在职（在编），且具备诊断、治疗使用特药的疾病相关专业科室的主治医师（含主治医师）以上人员担任；特药定点医疗机构要建立完善特药使用监管与控费机制；审核参保患者特药使用的合理性；上传参保患者用药信息及资料管理工作，确保符合条件的参保患者正常享受医疗保险特药待遇。

    第九条  医疗保险经办机构审核确认特药医疗机构的责任医师名单后，录入医疗保险信息系统实行统一备案管理。特药责任医师主要负责：审核参保患者特药使用条件、用药待遇申请、后续用药评估；指导患者购药，确保安全使用及治疗流程的宣教、咨询；协助参保患者向企业或慈善机构申请免费赠药等。

    第十条  特药定点药店在已取得医疗保险定点资格、具备特药经营服务能力的药店中确定，其中西宁地区的要同时具备省级与西宁市医疗保险定点资格。具体按以下标准实行准入管理：

   （一）通过抗***特药生产经营企业的评估验收，且在青海省具备特药一级经销权或授权经销资质；

   （二）具备国家要求的冷冻存储、持续冷链运输能力；

   （三）现行医疗保险特药的经销或授权经销品种达到全部特药的60%以上。

    第十一条  就医管理

   （一）参保患者住院期间，使用所在定点医疗机构特药的，按照现行医疗保险住院政策规定报付。

   （二）参保患者住院期间，所在医疗机构无药需外购的，由特药责任医师开具处方，填写《青海省医疗保险特殊药品外购单》（以下简称外购单，一式三份），经特药定点医疗机构审核同意，录入医疗保险信息系统备案并上传，一份纸质外购单由所在特药定点医疗机构存档备查。凡住院期间取得特药外购资格的参保患者可使用社保卡刷卡购药。

   （三）参保患者非住院期间，在特药定点医疗机构门诊或特药定点药店购买特药时，首先需由特药定点医疗机构的特药责任医师根据既往史和相关医学资料，审核参保患者特药使用条件，符合特药使用条件的，由医师开具处方、填写外购单，经特药定点医疗机构审核同意后，录入医疗保险信息系统备案并上传，相关医学资料和一份外购单由特药定点医疗机构存档备查。参保患者可自行选择在特药定点医疗机构门诊或药店购药。

    第十二条  按照“谁开药、谁负责”的原则，参保患者非住院期间外购特药由特药责任医师所在科室保障使用。用药期间达不到住院指征的，不得强制要求参保患者办理住院。

    第十三条  参保患者按本办法规定外购特药费用，由相应的医疗保险统筹基金与个人共同承担，按特药医疗保险支付标准和住院政策规定报付，不设起付线。

    第十四条  参保患者住院期间个人政策范围内自付医疗费用与外购特药政策范围内个人自付费用之和，达到大病起付标准的，按规定享受职工或城乡居民大病医疗保险待遇。

    第十五条  门诊特殊病慢性病与特药使用交叉时，执行特药政策规定。特药门诊与住院政策不得同时享受。

    第十六条  特药定点医疗机构门诊和特药定点药店核实参保患者外购单、处方、社保卡和医疗保险信息系统内参保患者外购药品等信息后，按照处方和外购单销售，并完成费用即时结算工作，留存一份外购单、处方和结算小票备查。参保患者所购特药，需送达特药定点医疗机构使用的，应将一份外购单与特药同步送达，并按规定完成验收交接工作。

    第十七条  参保患者享受特药生产企业等有关机构提供的无偿赠药部分，医疗保险基金不予支付。

    第十八条  参保患者经特药定点医疗机构审核同意外购特药费用，因特殊原因未能实行即时结算的，由医疗保险经办机构或委托经办商业保险公司审核备案后手工报销。

    第十九条  特药定点医疗机构门诊和特药定点药店购买特药的统筹基金支付部分按现行医疗保险政策管理规定定期结算，个人承担部分由个人账户或现金结算。

    第二十条  医疗保险经办机构和委托经办商业保险公司要强化特药“三方协议”经办管理，将特药服务管理的全过程纳入医疗保险智能监控范围，实时纠正违规行为，对弄虚作假、违规开药等违反特药管理等医疗保险政策规定的，按协议处理。

    第二十一条  特药定点医疗机构要通过强化内部管理制度等综合措施，切实做好特药责任医师推荐、调整和备案工作，加强特药供给、审批、服务，基础信息管理，医疗行为监管，医疗费用管控和特药责任医师名单公示等工作，确保将医疗保险惠民政策落到实处。

    第二十二条  特药责任医师要严格落实特药使用审核把关职责，严格遵守特药使用限制规定，用法用量符合药品处方管理办法等卫生法规。严格遵守“因病施治、合理用药、合理治疗”的医疗服务规范，不得推诿参保患者。不得超范围、超指征、超剂量开药。

    第二十三条  特药定点药店要指定专人负责特药管理与药事服务工作，严格按照存储条件储存管理特药；严格按照处方管理办法和医疗保险支付标准销售特药，并做好售药记录与信息录入等基础管理工作；严禁串换、非实名制供药，需冷链配送的特药要及时送至特药定点医疗机构，并做好交接记录，确保参保患者购药安全。

    第二十四条  本办法自2018年10月1日起执行。本办法未尽事宜按现行医疗保险政策规定执行。

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  2018.9.29青海省医疗保险特殊药品使用管理操作办法（试行）***1-4 －正式发文稿.xls

（1）.青海省医疗保险特殊药品名单

 （2）.青海省医疗保险特殊药品外购单

 （3）.青海省医疗保险特殊药品外购流程

 （4）.西宁地区特殊药品定点医疗机构和特殊药品定点药店名单（第一批）