关于调整青海省省级职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病有关政策的通知

省直各参保单位：

为进一步完善省级职工医保制度，保障参保人员基本医疗保险待遇，根据《青海省人民政府关于印发青海省城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案的通知》（青政〔2000〕72号）、《青海省人民政府关于印发青海省省级职工基本医疗保险实施细则的通知》（青政〔2016〕37号）和《青海省人力资源和社会保障厅关于完善基本医疗门诊统筹制度有关问题的通知》（青人社厅发〔2011〕151号）精神，经研究，决定调整省级职工医保门诊慢性病特殊病相关政策，现就有关事项通知如下：

一、门诊特殊病慢性病范围

门诊特殊病慢性病病种范围包括以下19种：1.恶性***门诊放化疗，2.组织器官移植术后抗排异治疗，3.慢性肾功能衰竭的肾透析，4.糖尿病，5.高血压Ⅲ期，6.肝硬化，7.再生障碍性贫血，8.系统性红斑狼疮，9.类风湿性关节炎，10.重性精神病，11.慢性支气管及肺气肿，12.慢性肺源性心脏病，13.冠心病，14.慢性风湿性心脏病，15.慢性乙型肝炎，16.慢性肾炎，17.中风后遗症，18.帕金森病，19.丙型肝炎。

二、门诊特殊病慢性病支付政策

参保人员在定点医疗机构治疗发生的门诊特殊病慢性病医疗费用，先由参保人员个人账户支付，个人账户用完后，符合规定的政策范围内医疗费用，按照用人单位缴费标准不同，由基本医疗保险统筹基金或公务员医疗补助资金按规定报付。

（一）10%缴费待遇标准

1、慢性肾功能衰竭的肾透析、恶性***门诊放化疗、组织器官移植术后抗排异治疗，政策范围内门诊医疗费用由公务员医疗补助资金报付90%，个人负担10%，年度内公务员医疗补助资金累计支付限额为10万元。

 2、丙型肝炎，政策范围内门诊医疗费用由公务员医疗补助资金报付80 %，个人负担20 %，年度内公务员医疗补助资金累计支付限额为2万元。

3、糖尿病、高血压Ⅲ期，政策范围内门诊医疗费用由公务员医疗补助资金报付80%，个人负担20%，年度内公务员医疗补助资金累计支付限额为5000元。其余肝硬化、再生障碍性贫血等13种门诊特殊病慢性病，政策范围内门诊医疗费用由公务员医疗补助资金报付80 %，个人负担20 %，年度内公务员医疗补助资金累计支付限额为3000 元。15种疾病中，参保人员患两种及以***诊特殊病慢性病的，在支付限额高的病种待遇基础上，年度内公务员医疗补助资金累计支付限额再增加2000元。

（二）6%缴费待遇标准

1、慢性肾功能衰竭的肾透析、恶性***门诊放化疗、组织器官移植术后抗排异治疗，政策范围内门诊医疗费用由基本医保统筹基金报付80%，个人负担20%，年度内统筹基金累计支付限额为7万元。

2、丙型肝炎，政策范围内门诊医疗费用由基本医保统筹基金报付70%，个人负担30%，年度内统筹基金累计支付限额为2万元。

3、糖尿病、高血压Ⅲ期、肝硬化等15种门诊特殊病慢性病，政策范围内门诊医疗费用由基本医保统筹基金报付 70 %，个人负担 30 %，年度内统筹基金累计支付限额为 3000 元。15种疾病中，参保人员患两种及以***诊特殊病慢性病的，年度内统筹基金累计支付限额再增加2000元。

三、其他相关规定

（一）异地就医（不含转外就医）参保人员在当地定点医疗机构发生的门诊特殊病慢性病医疗费用，先由个人现金垫付，报销时先冲减个人账户，个人账户冲减完后按规定纳入医保基金支付。

（二）省社会保险服务局要按照我省药品目录、诊疗项目和服务设施标准，规范门诊特殊病慢性病的使用范围，与病种不相符的医疗费用基金不予支付。

（三）参保人员在零售药店和非定点医疗机构发生的特殊病慢性病门诊医疗费用医保基金不予支付。

（四）省社会保险服务局要通过签订服务协议、强化考核等方式，加强对定点医疗机构医疗服务的监管，确保合理支出医保基金，提高基金使用效率。

（五）省社会保险服务局要进一步强化医疗保险基金收支预算，深入推进支付方式改革，加强与定点医疗机构协商谈判，推行门诊特殊病慢性病打包付费、按病种付费、按人头付费等复合型支付方式，有效控制医疗费用过快增长，切实解决个人医疗费用负担重问题。

四、本通知自2017年 7月1日起执行。

                      青海省人力资源和社会保障厅

                               2017年5月25日