关于印发青海省城乡居民基本医疗保险委托商业保险公司参与经办服务年度考核办法（试行）的通知

    各市、自治州人力资源和社会保障局，财政局，中国人寿保险股份有限公司青海省分公司，中国人民财产保险股份有限公司青海省分公司：

根据《关于全面开展商业保险机构经办城乡居民基本医保服务的指导意见》（青政办〔2016〕80号）、《青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹实施方案》（青政办〔2016〕81号）、《青海省城乡居民基本医疗保险委托商业保险机构参与经办服务实施方案》（青人社厅发〔2016〕82号）和《青海省城乡居民基本医疗保险基金管理暂行办法》（青人社厅发〔2016〕161号）及《青海省城乡居民基本医疗保险委托商业保险公司参与经办服务协议》、《青海省城乡居民基本医疗保险委托商业保险公司参与经办服务合同》要求，为强化城乡居民基本医疗保险委托商业保险公司参与经办服务的监管，规范商业保险公司经办服务行为，提高经办服务能力和效率，省人社厅、省财政厅、青海保监局研究制定了《青海省城乡居民基本医疗保险委托商业保险公司参与经办服务年度考核办法（试行）》，现印发给你们，请认真遵照执行。

青海省人力资源和社会保障厅        青 海 省 财 政 厅

                      中国保险监督管理委员会青海监管局

                                        2017年1月4日

青海省城乡居民基本医疗保险委托商业保险公司

参与经办服务年度考核办法（试行）

根据《关于全面开展商业保险机构经办城乡居民基本医保服务的指导意见》（青政办〔2016〕80号）、《青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹实施方案》（青政办〔2016〕81号）、《青海省城乡居民基本医疗保险委托商业保险机构参与经办服务实施方案》（青人社厅发〔2016〕82号）、《青海省城乡居民基本医疗保险基金管理暂行办法》（青人社厅发〔2016〕161号）和《青海省城乡居民基本医疗保险委托商业保险公司参与经办服务协议》、《青海省城乡居民基本医疗保险委托商业保险公司参与经办服务合同》等文件规定，制定本办法。

第一章   总  则

第一条  建立城乡居民基本医疗保险委托商业保险公司（以下简称商保公司）参与经办服务年度考核工作机制，成立由省人社厅、省财政厅、青海保监局等部门组成省考核组，共同组织实施年度考核工作。省考核组组长由省人社厅主管副厅长担任，成员由各成员单位相关处（室）负责人组成。省考核组下设办公室，办公室设在省人社厅医疗保险处，具体负责考核工作。各市（州）人社部门受省人社厅委托，开展本地区商保分支公司参与经办城乡居民基本医疗保险服务年度考核工作。

第二条  考核工作坚持公平公正、注重实效、细化量化、提高效率的原则。

第二章   考核内容

第三条  按照《关于全面开展商业保险机构经办城乡居民基本医保服务的指导意见》和《青海省城乡居民基本医疗保险委托商业保险机构参与经办服务实施方案》规定，商保公司要建立相应的内部管理机构、管控措施、考核和稽核制度，并指定专人负责城乡居民基本医疗保险参与经办服务工作。    

商保公司要结合参与经办服务工作需要，在省、市（州）、县（区）设置固定的经办服务机构，并配备专职经办服务工作人员。专职工作人员不得从事其他商业保险产品的营销工作。

第四条  商保公司应严格执行国家和我省城乡居民基本医疗保险政策规定，认真落实分级诊疗、差别化支付和医保支付方式改革制度。认真开展外伤调查与***真实性审核工作，100%审核、支付参保人员就医医疗费用。

第五条  商保公司要建立严格的内部财务管理制度，设立城乡居民医保基金专户，实行基金收支两条线管理。定期向同级人社部门及经办机构报送相关报表和基金运行分析报告。

第六条  商保公司要不断完善信息系统，执行统一的业务经办流程，积极推进城乡居民基本医疗保险省内、跨省异地就医结算工作。

第七条  商保公司要建立定点医疗机构医疗服务、医疗价格和医疗费用等监控警示制度；积极参与定点医药机构年度考核工作。

第八条  商保公司要严格遵守保密制度，确保城乡居民个人信息安全。不得利用参保人员信息从事与基本医疗保险无关的各项活动，不得向第三方提供参保人员信息。要指定专人负责档案管理工作。

第三章   考核方式及时间

第九条  考核工作按照日常检查、平时抽查、年末考核相结合的方式进行。年末考核时，商保公司须向考核组提供完整、全面的自查资料，并配合考核组完成基金审核、病例抽查、数据分析、信息系统检查、政策提问和参保人员、定点医药机构满意度调查等工作。考核组通过听取汇报、现场实地查看、查阅原始档案资料及统计报表等方式，根据《商业保险公司参与经办城乡居民基本医疗保险工作年度考核评分标准》（详见附表），进行综合量化评分。

第十条  年度考核工作于次年3月统一进行。

第四章   评分标准

第十一条  考核方式及评定分值全省统一。具体分值评定按《商业保险公司参与经办城乡居民基本医疗保险工作年度考核评分标准》的规定项目进行，考核满分为100分。

第十二条  省考核组对商保省级分公司的考核分值占综合评定分值的60%，各市（州）考核组对商保市州及以下分（支）公司的考核分值分别占综合评定分值的10%。

省考核组负责将商保省级分公司及市州以下分（支）公司考核结果进行汇总，形成考核结论（包括考核报告与考核标准得分），报省医改领导小组审定。

第五章  经办费用拨付

第十三条  省人社厅根据省医改领导小组审定结果，4月底前完成对商保公司上年度经办服务费用的清算和核拨工作。

年度经办服务费用拨付与考核结论挂钩：考核得分≥90分的，年度经办服务费全额拨付；以90分为标准，考核得分在89～70分之间的，每低1分按年度经办服务费5‰的比例扣减；考核得分69分以下的，年度经办服务费用剩余部分不予拨付，并报告省委省政府，建议取消其城乡居民基本医疗保险参与经办服务的资格。扣减的经办服务费上缴省财政厅。

第六章   附则

第十四条  商保省级分公司及其市州以下分（支）公司应积极配合考核组工作，及时向考核组提供自查报告和相关资料。

第十五条  考核过程中发现商保公司隐瞒或篡改参保人员待遇支付等相关信息的，依据《合同》约定追究其相应责任。

第十六条  本办法2017年1月1日起执行。

***：《商业保险公司参与经办城乡居民基本医疗保险工作年度考核评分标准》