关于印发青海省城乡居民基本医疗保险委托商业保险机构参与经办服务实施方案的通知

各市、自治州人力资源社会保障局、财政局、卫生计生委：

根据《***关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《青海省全面开展商业保险机构经办城乡居民基本医保服务指导意见》(青政办〔2016〕80号)和《青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹实施方案》(青政办〔2016〕81号)文件精神，为转变政府职能，改革基本公共服务提供模式，引入商业保险机构参与城乡居民基本医疗保险经办服务工作，结合省情实际，研究制定了《青海省城乡居民基本医疗保险委托商业保险机构参与经办服务实施方案》，并经7月13日省医改专题会议审议同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　　　　　　　　　　　 　　　　 省人力资源社会保障厅　省财政厅

　　　　　　　　　　　　　　　　 　省卫生计生委　青海保监局

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2016年7月19日

　　　　　　　　　　青海省城乡居民基本医疗保险委托商业保险机构

　　　　　　　　　　　　　 参与经办服务实施方案

根据《***关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《青海省全面开展商业保险机构经办城乡居民基本医保服务指导意见》(青政办〔2016〕80号)和《青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹实施方案》(青政办〔2016〕81号)文件精神，为转变政府职能，改革基本公共服务提供模式，引入商业保险机构参与城乡居民基本医疗保险经办服务工作，结合省情实际，制定本实施方案。

一、目标任务和总体要求

以完善管理运行机制和改进服务手段为核心，以提高管理效率和节约行政成本为重点，在确保基金安全和有效监管的前提下，发挥市场机制作用，采取政府购买服务的方式，建立由政府主导、市场运作、政事分开、管办分离、相互制约、多方监督、适度竞争、管理科学、便民惠民的城乡居民基本医保经办管理新机制，确保城乡居民基本医保制度持续健康发展。在前期商业保险机构参与城乡居民基本医保费用审核试点工作的基础上，按照成熟一个、实施一个的要求，逐步推进商业保险机构参与经办城乡居民基本医保服务工作，充分发挥商业保险机构专业化、便捷化服务的优势，进一步降低运行成本、激发经办活力、规范经办服务流程、提高工作效率。

二、基本原则

（一）坚持政府主导原则。充分发挥政府主体责任，强化社会保险管理职责，合理设计商业保险机构经办制度，指导、检查、督促商业保险机构开展经办服务工作。

（二）坚持依法经办原则。严格遵守《社会保险法》及相关法律、法规、规章、制度，依法经办城乡居民基本医保业务。

（三）坚持为民服务原则。遵循兜底线、保民生、促发展的总体要求，积极履行社会责任，树立为民服务的意识，提供便捷、高效、优质的服务。

（四）坚持竞争择优原则。引入市场竞争机制，通过面向社会公开招标，坚持公开、公正、公平、竞争、择优的原则，选择具有行业良好信誉、愿意履行社会责任，具备先进技术和管理经验、提供优质服务的商业保险机构参与经办城乡居民基本医保服务，提升服务水平，节约行政成本。

（五） 坚持激励约束原则。建立健全绩效考评指标体系，完善考评办法，及时开展绩效考评，依据考评结果兑现经办服务费用。

三、委托经办内容

（一）医疗费用审核。商业保险机构按政策规定对城乡居民基本医保参保人员就医发生的门诊、住院、异地就医医疗费用进行实时、全面审核，积极做好外伤及票据核查，有效甄别票据真伪，及时对参保患者的外伤情况以及应由或可能由第三方承担的医疗费用进行实地或现场调查。对定点医疗机构医疗服务行为实施监管，建立定点医疗机构违规医疗行为约谈制度，并运用医保支付手段促进定点医疗机构规范诊疗服务和医疗收费行为，将支付方式、结算标准、费用管控、目录外用药控制、即时结报、就诊信息与健康档案对接及违规违约责任等内容纳入协议范围，明确违约责任及处理办法。

（二）医疗费用支付和结算。依据医疗费用审核情况和有关规定，经社保经办机构同意后，商业保险机构及时支付参保人员医疗保险待遇。参保人员的就医医疗费用，统筹基金支付部分由商业保险机构与定点医疗机构定期结算。符合大病医疗保险支付的费用，通过“一站式”方式结算。

（三）医疗行为监管。加强对定点医疗机构监管，建立基金风险预警、医疗费用警戒和医生警告机制，规范医疗机构服务行为，控制医疗费用不合理增长。对定点医疗机构套取医保基金等违规现象，要及时报告人力资源社会保障部门作出相应处罚。

（四）基金财务管理。加强基金运行情况的分析，及时统计汇总城乡居民医保相关数据信息，定期向同级人力资源社会保障部门报送基金运行情况报告和相关报表。

（五）其他经办服务。加强政策宣传，提供政策咨询、政策解读、信息查询服务。利用医保智能审核监控系统，加强对定点医疗机构医疗服务行为和医保基金管理工作。按国家和省上要求，推进医保异地就医即时结算，实现即时结算工作目标。

四、经办条件和方式

（一）准入条件

商业保险机构参与城乡居民基本医保经办业务，必须具有经营健康保险业务资质，且商业保险机构总公司正式发文明确同意分支机构经办基本医保服务工作，并在人员、信息网络、网点建设方面给予支持。具体应具备以下条件：

1、按照1：11000左右的比例配备专职经办工作人员。配备的人员中，必须具备大专以上学历的经济管理、医学、医疗保险、信息技术等人才，其中，医学专业人才占比不少于30%。专职人员不得从事商业补充医疗保险产品的营销工作。

2、设置省、市（州）、县（区）经办服务机构，经办服务大厅场地面积不少于80O。

 3、商业保险机构应建立必要的经办医保业务的信息网络系统，并达到计算机信息系统安全等级保护三级的要求，全面实现省级到县（区）级信息化、网络化服务。

4、严格遵守《保密法》，签订保密协议，确保国家和个人信息安全。

5、须在门户网站建立城乡居民医保业务专栏，公开各项业务服务事项、服务流程和办事指南。门户网站服务信息要做到优化、简化版面，突出社会关注，及时更新内容。

（二）经办方式

政府通过购买服务方式委托商业保险机构参与城乡居民基本医保经办服务。商业保险机构根据委托经办服务协议和服务合同具体经办城乡居民基本医保费用审核、待遇支付和结算；加强医保智能监控，强化基金监管，开展基金精算，提高基金使用效率；积极推进省内、跨省异地就医结算；承办大病保险业务。

原则上，同一地区城乡居民基本医疗保险与大病医疗保险经办选择同一家商业保险机构，实行城乡居民基本医疗保险与大病医疗保险“一体化”经办服务。

（三）管理方式

省人力资源和社会保障厅为城乡居民基本医保经办服务购买主体，商业保险机构为经办服务承接主体。省人力资源和社会保障厅通过与中标的商业保险机构签署委托经办服务协议和合同，明确双方权利和义务，经办服务周期一般为三年。省人力资源和社会保障厅与市（州）政府签署委托监管、考核等协议，明确双方职责。

五、工作职责

（一）政府部门

各级政府根据城乡居民基本医保省级统筹的总体要求和相关规定，积极支持商业保险机构经办基本医保服务。人力资源社会保障、财政、卫生计生、保监等政府职能部门依据工作需要，认真履行职责，确保商业保险机构经办基本医保服务工作顺利实施。

1、省人力资源和社会保障厅作为行业主管部门，要在省政府的领导下，切实加强城乡居民基本医保制度的组织实施、政策制定、基金筹集和管理、信息管理系统建设等工作，认真履行经办服务购买主体责任，做好拟定合同文本、签订服务协议、监督指导、抽查复审、审核划拨资金、考核评估、医保支付方式改革统筹推进等。商省财政厅，由2015年经过招投标确定的经办城乡居民大病医疗保险的中国人寿保险青海分公司、中国人民财产保险青海分公司参与城乡居民基本医疗保险经办服务工作，实行基本医保、大病医疗保险“一体化”经办服务，合理确定委托经办费用。

2、省财政厅要积极做好中央财政补助资金的申请，保证中央和省级财政补助资金按时到位，督促州、县级财政及时拨付补助资金，确保城乡居民基本医保参保人员待遇支付；加强对基金的监管考核和绩效评价，监督医保基金安全运行；将商业保险机构的经办服务费用列入年度预算，予以保证。

3、省卫生计生委负责参与相关政策制定，加强对定点医疗机构的监督管理，控制医疗费用不合理增长等；督导定点医疗机构自觉接受监督，积极配合商业保险机构开展诊疗行为、医疗费用审核等。

4、青海保监局要强化监督与指导，加强准入资格审查，配合相关部门做好服务质量和市场监管，督促商业保险机构严格履行委托经办协议，促进经办服务工作规范开展；加强对商业保险机构经办服务行为监管，依法及时处理有关违法违规行为。强化管理，不断提升经办管理水平。

5、市 (州)人力资源社会保障部门要按照省级统筹、分级管理的原则，受省人力资源和社会保障厅委托，做好城乡居民基本医保参保登记、基金征缴、基金上解、基金监管、费用复审、“两定”机构准入评价等基础工作；加强对商业保险机构执行基本医保政策的监督和管理，与商业保险机构签订参与经办服务协议和合同，将政策执行、费用审核、医保待遇及时足额支付、参保人员满意度、对“两定”机构医疗服务行为管理、基金安全运行、基金使用效率、信息安全、控制医疗费用不合理增长等纳入日常监管和年度考核；组织州县人力资源社会保障部门、商业保险机构开展总额控制工作，与本地区内的定点医疗机构进行谈判协商，确定各定点医疗机构总额控制指标，形成意见，上报省人力资源和社会保障厅审定；负责调解本地区商业保险机构和定点医疗机构在管理和履行服务协议时出现的纠纷和争议，并按照服务协议及相关法律法规进行妥善处理。重大问题，报告省人力资源和社会保障厅研究解决；根据人力资源社会保障系统报表报送制度，协同商业保险机构向上一级人力资源社会保障部门报送各类报表。

（二）商业保险机构

商业保险机构根据委托经办内容，研究制定经办工作方案和费用审核、待遇支付、基金安全、信息安全、即时结算、分级诊疗等业务方案及经办费用预算草案，以保证尽快、顺利、无缝对接。具体有以下职责：

1、根据社会保险法律法规明确的基本医保经办服务要求，坚持非营利性原则，做好参与城乡居民基本医保经办服务工作。

2、制定城乡居民基本医保经办、信息安全、技术对接等工作方案。提出完善医保政策，优化信息系统建设，经办流程等合理化建议。

3、严格执行城乡居民基本医保和大病保险政策，认真落实分级诊疗、差别化支付待遇、保底补偿等制度。建立健全内控制度，加强医疗费用审核，及时支付医疗保险待遇，不得擅自出台城乡居民经办医保政策，不得任意扩大或缩小待遇支付范围。因商业保险机构违规操作、审核不严造成基金损失的，商业保险机构要承担相应的经济责任。

4、认真做好费用审核、参保人员医保待遇支付工作，按月向社保经办机构提出基金拨付申请，经社保经办机构审核后，按时结算定点医疗机构医疗费用。

5、通过参与制定、签订定点医疗机构服务协议等措施，依法、科学、有效监督医疗服务行为。在监管中，发现定点医疗机构或参保人员有骗取、套取医保基金等违规违法现象，及时报告省人力资源和社会保障厅进行处罚。

6、开展基金精算，强化基金监管，确保医保基金的合理支

出，提高基金使用效率。认真做好基金使用情况分析，定期向同级人社部门报告。按照人力资源社会保障系统有关报表报送制度，定期向同级人力资源社会保障部门报送报表和相关报告。

7、主动接受当地人社、财政、审计等部门对城乡居民医保经办服务工作的指导和监督。建立健全投诉受理渠道，自觉接受社会监督和舆论监督。

8、积极推进医疗保险支付方式改革，开展总额控制下的按病种、按服务单元、按人头、按床日付费等复合型付费方式，逐步减少按项目付费，有效控制医疗费用过快增长。

9、依据国家人力资源社会保障部门和我省医改工作要求，积极推进省内、跨省异地就医医疗费用的即时结算。

10、完善组织架构，健全规章制度，加强专职人才队伍建设，设置经办服务机构，设立固定的经办服务场所，合理配备人员，满足经办服务工作需要。全面实现基本医保与大病保险“一站式”结算，为参保群众提供全方位、高质量的服务，达到政府肯定、群众满意的效果。

六、信息系统

商业保险机构在确保信息安全的前提下，充分发挥人力资源社会保障部门已建成的省、市（州）、县、乡镇（社区）、村五级医保网络和信息系统。经政府授权，商业保险机构的城乡居民医保经办专网系统可通过接口方式，专线接入人力资源社会保障部门统一的城乡居民医保一体化医疗保险信息系统，获取必要的参保人员及就医信息，实现城乡居民医保经办“一站式”服务。大力推行网上服务，逐步拓宽移动应用、短信、电话、自主终端、微信等服务渠道，研究建立适应不同人群、服务大众需求的公共服务信息查询体系。

商业保险机构在经办过程中，配合人力资源社会保障部门加强信息系统维护、管理、使用工作。同时，根据《社会保险法》中对社会保险经办机构的要求，商业保险机构要加强信息保密工作，强化工作人员保密教育，签订保密协议，防止信息泄露。泄露参保人员信息造成严重后果的，承担法律责任。

七、监督考核

省级人社、财政、卫生计生、保监等部门要强化对商业保险机构经办服务的监督管理。建立监督考核机制，制定城乡居民基本医保委托商业保险公司参与经办服务年度考核办法，将费用审核、待遇支付、基金安全、即时结算、分级诊疗、信息安全等重要内容以及商业保险机构分支机构经办服务情况及服务质量纳入年度考核范围，并与经办服务费用挂钩。委托经办服务费年初由省人力资源社会保障厅按70%拨付,剩余的30%依据考核结果予以拨付。按照服务协议和合同内容，明确违规处罚责任，因商业保险机构审核不严、管理缺失、违规操作造成医保基金亏损或损失的，商业保险机构应承担相应的经济责任，造成严重后果的，终止合作，违法的依法追究责任。根据《招标投标法》相关规定，中标商业保险公司向省人力资源社会保障厅预支一定比例的履约保证金。逐步健全竞争退出机制，有效规范商业保险机构经办服务行为，在经办服务中，出现重大责任事故造成不良社会影响或恶意手段骗取套取医保基金等情况以及年度考核不合格的，终止与中标商业保险机构的经办服务协议及合同。

八、时间进度

（一）准备阶段（2016年4月至7月）。研究制定相关配套措施。商业保险机构推进网点建设、配备人员、完善信息系统等，做好实施准备。

（二）实施阶段（2016年下半年）。按照成熟一个实施一个的原则，在条件成熟的地区逐步推开商业保险机构经办基本医保服务工作。

（三）评估阶段（2017年第一季度）。制定评估考核工作方案，对医保经办服务工作执行情况进行考核评估。

　 　九、工作要求

（一）高度重视，加强领导。各地各部门要高度重视委托商业保险机构经办城乡居民基本医保服务工作，进一步提高认识，统一思想，加强组织领导，积极稳妥推进商业保险机构参与基本医保经办服务工作，确保各项政策的落实和参保人员的合法权益。

（二）强化监管、优化服务。政府有关部门要健全和强化监管机构和人员队伍，加强对商业保险机构的监督管理，督导商业保险机构不断提高经办服务能力，改善经办服务质量。商业保险机构要加强经办基本医保服务能力建设，明确一名班子成员分管经办基本医保服务工作。建立健全内部管理制度和考核机制，规范服务标准，建设标准化、信息化、便利化的经办服务平台，提高工作效率，提升服务质量，树立良好形象。

（三）密切配合，形成合力。人社、财政、卫生计生、保监等部门要加强沟通协调，相互配合，通力合作，形成上下联动、部门互动的工作机制，共同推进工作。

（四）***服务，有序推进。各有关部门要加强政策和业务衔接，***指导商业保险机构参与经办服务的各项工作。各级人力资源社会保障部门要加强经办服务工作的传、帮、带，配合做好商业保险机构工作人员的业务培训。商业保险机构要按照总体要求和时间进度，积极稳妥的推进委托商业保险机构参与经办城乡居民医保服务工作。