青海省基本医疗保险支付方式改革方案

　根据省医改领导小组的工作安排和人社部、财政部、卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）精神，结合我省实际，制定本指导意见。

一、实施范围

2014年我省将在西宁、海东市和海南、海西、海北州范围内开展基本医疗保险付费总额控制（以下简称“总额控制”）工作，在黄南、果洛、玉树州开展总额控制试点工作。总额控制的范围为城镇职工和城乡居民医疗保险参保人员在统筹区域内和西宁地区三级定点医疗机构住院发生符合医疗保险政策规定的由统筹基金（城镇职工医疗保险含大额补充医疗和公务员医疗补助基金）支付的医疗费用。

二、任务目标

　 以***、***和省委、省政府深化医药卫生体制改革文件精神为指导，按照“结合基金收支预算管理加强总额控制，并以此为基础，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”的改革方向，开展总额控制工作。开展总额控制工作的统筹地区应于2013年10月底制定出本统筹地区总额控制实施方案；11月底前确定医疗保险基金年度总额控制目标，并将年度总额控制目标细化分解到各定点医疗机构，明确每一定点医疗机构的年度总额控制目标；12月份要明确考核指标和办法，将考核指标和办法纳入定点服务协议，并调整完善协议内容。逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系，控制医疗费用过快增长，提升基本医疗保险保障绩效，更好地保障人民群众基本医疗权益，充分发挥基本医疗保险对公立医院改革等工作的支持和促进作用。

　　三、基本原则

　　一是保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用过快增长。

　　二是科学合理。总额控制目标要以定点医疗机构历史费用数据和医疗保险基金预算为基础，考虑医疗成本上涨以及基金和医疗服务变动等情况，科学测算，合理确定。

　　三是公开透明。总额控制管理程序要公开透明，总额控制管理情况要定期向社会通报。建立医疗保险经办机构与定点医疗机构的协商机制。

　　四是激励约束。建立合理适度的“结余留用、超支分担”的激励约束机制，提高定点医疗机构加强管理、控制成本和提高质量的积极性和主动性。

　　五是强化管理。加强部门配合，运用综合手段，发挥医疗保险监控作用，确保总额控制实施前后医疗服务水平不降低、质量有保障。

四、主要内容

（一）加强和完善基金预算管理。完善基本医疗保险基金收支预算管理制度，在认真编制基本医疗保险收入预算的基础上进一步强化支出预算，并将基金预算管理和费用结算管理相结合，加强预算的执行力度。各统筹地区要根据近年本地区医疗保险基金实际支付情况，结合参保人数、年龄结构和疾病谱变化以及政策调整和待遇水平等因素，于11月编制完成下年度基金支出预算。各市（州）要在建立市（州）级基金预算管理制度基础上，根据市、区（县）两级医疗保险经办机构分级管理权限，对基金预算进行细化和分解。

（二）合理确定统筹地区总额控制目标。统筹地区要以基本医疗保险年度基金预算为基础，在扣除参保单位和个人一次性预缴保费当年分摊以外部分、省外就医、大病保险、门诊统筹和个人（家庭）账户划拨等费用，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平等因素，于11月中旬确定医疗保险基金向统筹区域内和省级定点医疗机构支付的年度总额控制目标。在开展总额控制的同时，要保障参保人员基本权益，将参保人员住院期间使用的自费医疗费用应控制在住院总费用的8%以内，减轻参保人员个人负担。

　　（三）细化分解总额控制指标。经办机构在确定各定点医疗机构的总额控制指标时，应根据统筹地区年度总额控制目标和定点医疗机构提供的医疗保险医疗服务的数量和质量，结合区域卫生规划设置、医药分开、分级医疗服务体系建设和病人分流等因素进行合理分配。各定点医疗机构总额控制指标由基数和调整系数计算生成。总额控制指标基数一般根据定点医疗机构上年度总额控制指标和实际执行情况确定。首次实行总额控制的定点医疗机构，可以该定点医疗机构近三年的医疗费用水平为基数，或参照同级同类定点医疗机构的平均医疗费用水平确定。总额控制指标调整系数反映与上年度相比指标的增减幅度。调整系数的确定，应综合考虑定点医疗机构级别、类别、服务范围、有效服务量、承担的首诊转诊任务、次均医疗费等因素，确定总额控制指标调整系数。各统筹地区应于11月底前将总额控制指标细化落实到各定点医疗机构。并按照基本医疗保险对不同类别与级别定点医疗机构的差别支付政策，注重向基层倾斜，使定点基层医疗卫生机构的指标占有合理比重，以适应分级医疗服务体系建设和基层医疗卫生机构与医院双向转诊制度的建立，支持合理有序就医格局的形成。

　 （四）注重沟通与协商。统筹地区要遵循公开透明的原则，制定实施总额控制的程序和方法，并向社会公开。要建立医疗保险经办机构和定点医疗机构之间有效协商的机制，在分解地区总额控制目标时，应广泛征求定点医疗机构、相关行业协会和参保人员代表的意见。有条件的地区可按级别、类别将定点医疗机构分为若干组，通过定点医疗机构推举代表或发挥行业学（协）会作用等方式，进行组间和组内协商，确定各定点医疗机构具体总额控制指标，促进定点医疗机构之间公平竞争。

　 （五）建立激励约束机制。按照“结余留用、超支分担”的原则，合理确定基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余资金与超支费用的分担办法，对于低于年度预算总额并完成规定服务量和指标要求的，结余部分在年度总额控制指标15%以内的全部留给协议医疗机构，超过15%以上部分由医疗机构和医保基金各留用50%，医疗机构留用部分的70%用于医疗机构发展，30%用于医务人员绩效奖励。对于高于年度总额控制目标5%以内的，其超出部分合理医疗费用由协议医疗机构和医保基金各承担50%；高于年度总额5%以上的合理医疗费用，由协议医疗机构承担80%，医保基金承担20%，增强医疗费用控制责任。超过总额指标的医疗机构，应分析原因，改进管理，有针对性地提出整改意见。医疗保险经办机构应与定点医疗机构协商相关具体情况，并在定点服务协议中明确。

　 （六）医疗服务监管与考核。为了加强医疗服务监管，防范可能出现的推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚报服务量等行为，保证医疗服务质量，经办机构在总额控制管理中，要针对总额控制后可能出现的情况，逐步将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、转诊转院率、手术率、择期手术率、重症病人比例、大型设备检查阳性率、参保人员医疗服务满意度调查和定点医疗机构的投诉等纳入定点服务协议考核指标体系，并加强管理。统筹地区人力资源社会保障、卫生等部门要针对实行总额控制后出现的问题，加强对定点医疗机构医疗行为的监管，要完善医疗保险信息系统，畅通举报投诉渠道，明确监测指标，加强重点风险防范。要建立部门联动工作机制，加强对违约、违规医疗行为的查处力度。

（七）完善费用结算管理。统筹地区医疗保险经办机构要将总额控制指标与具体付费方式和标准相结合，将总额控制按月分解，按照定点服务协议的约定按时足额结算，确保定点医疗机构医疗服务正常运行。对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制指标的医疗费用，医疗保险经办机构应根据协议按时足额拨付；超过总额控制指标部分的医疗费用，可暂缓拨付，到年终清算时再予审核。对于医疗保险经办机构未按照协议按时足额结算医疗费用的，统筹地区政府行政部门要加强监督、责令整改，对违法、违纪的要依法处理。

　　 五、工作要求

（一）加强组织领导。开展基本医疗保险付费总额控制是深化医药卫生体制改革的一项重要内容，也是当前进一步深化医疗保险付费方式改革的一项重点工作，各地要高度重视，精心组织，周密部署，做到领导到位，组织到位，工作到位。单位主要负责人要亲自抓，积极协调各方面的关系，齐心协力，抓好落实，做好政策宣传和业务培训工作，确保总额控制工作见实效。

（二）做好协调配合。加强部门协调，明确部门职责，形成工作合力。财政部门要会同人力资源社会保障部门做好全面实行基本医疗保险基金预算管理有关工作，共同完善医疗保险基金预算管理的制度和办法，加强对医疗保险经办机构执行预算、费用结算的审计监督。卫生部门要加强对医疗机构和医务人员行为的监管，以医疗保险付费方式改革为契机，探索公立医院改革的有效途径。要根据区域卫生规划和医疗机构设置规划，严格控制医院数量和规模，严禁公立医院未经批准举债建设。要顺应形势加强医疗服务的精细化管理，推进医院全成本核算和规范化诊疗工作。要采取多种措施控制医疗成本，引导医务人员增强成本控制意识，规范诊疗服务行为。各地区要建立由人力资源社会保障、财政和卫生等部门共同参与的协调工作机制，及时研究解决总额控制工作中的有关重大问题。

（三）注重廉政风险防控。各统筹地区医疗保险经办机构在总额控制管理过程中，要坚持“公开、公平、公正”的原则，加强与定点医疗机构的协商，实现程序的公开透明。医疗保险经办机构与定点医疗机构协商原则上不搞“一院一谈”，坚决杜绝暗箱操作，协商确定的总额控制指标要及时向社会公开。总额控制管理全程要主动接受纪检、监察等部门以及社会各方的监督。

各地在总额控工作中要不断总结经验，注意研究新情况，解决新问题，对遇到的重大问题要及时报告。