青海省人力资源和社会保障厅关于印发青海省省级职工医疗保险2014年度付费总额控制实施方案的通知

省级职工医疗保险各定点医疗机构：

根据《青海省人民政府办公厅关于印发进一步做好合理支出医疗费用意见的通知》（青政办〔2013〕259号）和人力资源社会保障部财政部卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）精神，结合我省实际，制定了《青海省省级职工医疗保险2014年付费总额控制实施方案》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

***：青海省省级职工医疗保险2014年度付费总额控制实施方案。

青海省人力资源和社会保障厅

　　　　　　　　2014年3月10日

***：

青海省省级职工医疗保险

2014年度付费总额控制实施方案

为了贯彻落实《青海省人民政府办公厅关于印发进一步做好合理支出医疗费用意见的通知》（青政办〔2013〕259号）和省人力资源社会保障厅《关于转发人社部财政部卫生部〈关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见〉的通知》（青人社厅函〔2013〕26号）文件精神，进一步提高医疗保险基金使用效率，结合省级医疗保险基金运行实际情况，制定本实施方案。

一、基本原则

医疗保险付费总额控制坚持以收定支、收支平衡、略有结余和保障基本、科学合理、公开透明、激励约束、强化管理的原则，建立与定点医疗机构的沟通协商机制和费用分担机制。

二、适用范围

（一）本方案适用于与省级职工医疗保险定点联网的二级以上医院和私立一级以上医院。

（二）本方案适用于省级职工医疗保险由基本医疗保险统筹基金、大额医疗补助基金、公务员医疗补助基金、大病保险基金支付的住院医疗费用。

三、收支测算

（一）收入测算。在2013年度医疗保险基金实际收入的13.31亿元基础上，增加国家GDP增幅比例8%后，形成的2014年度医疗保险基金收入测算14.37亿元。

（二）支出测算。2014年度医疗保险基金收入测算总额14.37亿元扣除2014年度预计划入个人账户7.76亿元、异地居住参保人员住院医疗费用支出1.29亿元、参保人员转外发生的医疗费用支出0.43亿元、门诊特殊病慢性病待遇支出0.65 亿元和仍按定额付费的定点医疗机构住院医疗费用 211万元、风险调剂金和超支分担费用预计3620万元后，剩余医保基金预计 3.86亿元作为费用控制总额。

四、付费总额控制确定

（一）2014年度付费总额控制确定原则：

1、省内住院拨付的统筹基金达不到0.1%的公立定点医院和新联网定点医疗机构仍按定额方式结算。

2、各定点医疗机构付费总额控制指标以2013年度定额标准和住院人次为基础，为了体现控制指标分配的公平合理，根据医院级别等情况确定一个费用增长比例，再按定点医疗机构2013年统筹基金平均支付比例，形成各定点医疗机构总额控制指标。

3、对***症病人在定点医疗机构发生的医疗费用，按照2013年度定额标准确定。

（二）以后年度各定点医疗机构总额费用控制指标的确定：以上年度付费总额控制实际拨付额为基数，在与当年基金支出测算数据进行对比后，充分考虑工资调整和物价上涨因素，确定定点医疗机构付费总额控制指标增长率。

五、分担机制

年底，根据各定点医疗机构付费总额控制指标执行情况，对于定点医疗机构住院发生的医疗费用低于年度付费总额并完成规定服务量和指标要求的，结余部分在年度总额费用控制指标15%（含）以内的全部留给定点医疗机构，超过15%以上部分由定点医疗机构和医保经办机构各留用50%，医疗机构留用部分用于参保人员就医治疗。对于高于年度付费总额控制目标5%（含）以内的，其超出部分的合理医疗费用由定点医疗机构和医保基金各承担50% ；高于年度总额5%以上的合理医疗费用，由定点医疗机构承担80%，医保基金承担20%，增强医疗机构费用控制责任。

总额控制指标当中包括卫生行政部门规定的药品费用。年终清算时，对卫生行政部门规定的药品比例费用单独计算，定点医疗机构超过总额控制指标的，先扣除超出卫生行政部门规定药品比例的费用，再按分担比例支付超额医疗费。

六、费用结算

（一）各定点医疗机构每月发生的医疗费用暂时按原方式结算。即：每月20日（遇节假日或特殊情况顺延）按实际发生的医疗费用及构成与定点医疗机构按项目付费方式进行预结算。

（二）周转金拨付。年初按原办法拨付医疗周转金，年末将周转金收回。

（三）每月省医保局将定期通报各定点医疗机构医疗费用发生情况。对连续3个月实际医疗费用发生额高于平均月控指标10%的定点医疗机构下发书面预警整改通知，同时可视具体情况实行暂缓拨款。

（四）年终清算前，对各定点医疗机构执行医疗保险政策、履行服务协议情况进行考核，重点考核有无推诿病人、减少服务内容、降低服务质量和数量、增加个人负担等行为。经考核需要扣款的，在年终清算时一并扣除。

（五）医疗保险付费总额控制是医保部门与医院之间费用结算的方式，参保人员医疗保险各项政策待遇不变。

七、医院管理

在付费总额控制管理过程中，医疗保险经办机构将针对付费总额控制结算办法制定新的服务协议，根据新的服务协议加强对定点医疗机构医疗费用结算的监管。

（一）针对付费总额控制后可能出现的情况，将把次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员自费率、转诊转院率、手术率、择期手术率、重症病人比例、大型设备检查阳性率、参保人员医疗服务满意度调查和对定点医疗机构的投诉等纳入服务协议考核指标，加强管理，保证医疗服务质量。

对各定点医疗机构推诿参保患者、减少服务量、降低服务质量等行为，发生的医疗费用在当月拨款时扣除。

（二）医疗保险经办机构在日常管理中，对各定点医疗机构建立检查记录档案，发现违反医疗保险规定行为的，记录在案，以备年终清算时扣除。

（三）医疗保险付费总额控制制度实施以后，医疗保险管理模式将由省医保局监管转变医院自我约束、自我管理、自我控制。各定点医疗机构要根据付费总额控制指标，加强内部管理，不断提升医疗服务质量与水平。

1、定点医疗机构要将参保人员全部就医信息完整记录、实时传输，确保数据准确、真实、完整。

2、要“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”。不得将住院费用控制指标分解到医务人员和参保患者，不得以任何理由推诿病人，不得以降低住院标准、挂床住院、冒名顶替住院、伪造病历等手段套取医疗保险基金。参保人员出院15日内，因同一种疾病再次住院的，费用由定点医疗机构承担，省医保局将不再支付（急诊入院、正常转诊、***放化疗等除外）。省医保局在年终考核时，将加大对上述项目的考评分值。

3、杜绝将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以医院名义开展诊疗活动。

4、各定点医疗机构要建立自费项目参保人员知情确认制度。不应要求住院患者到门诊缴费或药店购药。各定点医疗机构要严格控制参保人员自费率，将参保人员住院期间使用的自费医疗费用控制在住院总费用的8%以内，减轻参保人员个人负担（参保人员及其家属签署自费同意书除外）。

定点医疗机构有上述行为的，一经查实，除按医疗保险有关规定处理外，还要扣减定点医疗机构本年度及下年度的付费总额控制指标。

八、参保人员管理

省级职工医疗保险参保人员要认真执行医疗保险各项规定。

1、不得向医院医生提出违反医疗保险规定和医疗行为规范的不合理要求；

2、参保人员的医疗保险　 IC卡和病历不得转借或冒名使用；

3、参保人员因病需住院治疗的，凭定点医疗机构开具的入院通知单到单位领取住院医疗费记账结算表后，在定点医疗机构办理住院手续（急诊可先住院，3日内到单位领取住院医疗费记帐结算表）。

九、中期评估

针对运行过程中存在的突出问题进行中期评估，根据评估结果和医保基金实际收入，对定点医疗机构付费总额控制指标进行适当调整。

十、实施时间

本办法自2014年1月1日起实施。