省人社厅积极推进商业保险机构经办我省医保业务

省人社厅召开工作座谈会，总结交流商业保险公司受托参与我省部分医保经办服务的经验，梳理问题、研讨对策，进一步推进商业保险机构经办社会保险业务工作。省医改办等政府相关部门，人寿保险、财产保险、平安保险青海分公司，海东市、格尔木市人社局负责同志参加了会议。省人社厅厅长杨颐出席会议并讲话。

2012年以来，根据省政府的部署和要求，省医改、人社部门在综合考查商业保险机构经办能力、承诺、价格等基础上，通过政府公开招标，先后确定了人寿保险、财产保险青海分公司承办全省城乡居民大病医疗保险工作，并在互助县、格尔木市开展了城乡居民基本医疗保险经办试点。经过两年运行，商业保险机构经办工作取得较好成效，对促进医保事业发展发挥出积极作用。一是在经办大病保险方面，目前已累计为6.29万人次的城乡居民大病患者支付待遇3.59亿元，初步建立了省、市（州）、县三级管理机构和服务网点，组建了一支大病保险服务团队。二是在经办医保审核方面，人寿保险公司在两个地区全面承担起了定点医疗机构住院医药费用初审、非直报医疗机构和省外住院医疗费审核、外伤调查等项工作业务，2013年发现违规病案1399例、扣除违规金额32万余元，开展外伤调查1112件。两家公司均建立了相应的内控制度，规范了大病保险业务的资金审核、拨付、支付流程，实现了大病保险业务单独核算和封闭运行。三是在提高服务能力方面，人寿保险公司率先完成了部分大病保险信息系统上线，实现了大病保险信息化初级平台建设和部分医疗机构、地区的即时结报。财产保险公司实现了医疗费用报付资料的统一上传、统一审核、统一理算及数据统计等功能，服务质量和工作效率不断提升。

座谈会上，大家也提出了一些在实际工作中遇到的问题，主要是对定点医疗机构风险管理和管控措施不健全，控费效果存在一定差距；现阶段财政经费投入未降反升，加大了政府行政成本；信息系统建设滞后，无法适应即时结算需求；参保患者报付环节增多，加大了办事跑腿费用；市州、县内部考核措施和内部稽核制度不健全；个别地区不同程度地存在待遇支付上少赔、惜赔现象等。针对存在问题，与会人员围绕如何加强业务合作、推进信息化建设、提升服务质量等深入进行了讨论，并就贯彻***《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》，提出了建设性的意见和建议。

杨颐厅长在讲话中指出，商业保险公司参与医保经办业务，是贯彻落实中央和***重要决策、省委省政府重要部署的具体体现，是完善全民医保体系运行方式的重大创新，是提高医疗保险保障能力的重要举措，必须毫不动摇地坚持，坚定不移地执行。下一步工作中，一是人社部门要继续解放思想，积极支持商业保险参与公共服务，要完善考核办法，健全奖惩机制，努力实现商业保险参与社会保险经办两促进、两加强；二是商业保险机构要深入研究如何进一步提高参与社会保险经办成效，把社会责任放在第一位，解决当前基层反映突出的问题，在改进中提高，在提高中扩面；三是商业保险机构与政府医保经办机构合力创新多样化的健康保险服务，满足参保人员不同层次的服务需求。

座谈会上，省医保局负责同志介绍了全省城乡居民大病医疗保险工作开展情况，海东市、格尔木市人社局负责同志介绍了商业保险公司经办互助县、格尔木市医疗保险业务试点工作情况，中国人寿保险青海分公司、人民财产保险青海分公司负责同志分别介绍了经办城乡居民大病保险和参与试点工作的情况。