南山街道前海地铁车辆段81高坠事故调查报告

　　日前，《南山街道前海地铁车辆段8.1高坠事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

　　2016年8月1日上午9时左右，在南山区南山街道前海地铁车辆段发生一起高坠事故，造成一人死亡，直接经济损失约62万元。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由常务副区长曾湃同志任组长，区安监局、南山公安分局、区总工会、区监察局等部门组成的8.1事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组邀请区检察院派员参加。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故地点概况

　　事故发生地点为南山区南山街道前海地铁车辆段内，事发时正在进行更换车辆段屋顶伸缩缝排水槽的作业，车辆段屋顶为学府路主桥。

　　（二）事故相关单位概况

　　工程发包单位为深圳市地铁集团有限公司。

　　工程施工单位为中铁二十五局集团有限公司（以下简称中铁二十五局），注册地址：广州市越秀区中山一路55号。法定代表人：张某国。经营范围：房屋建筑、公路、铁路、市政公用、港口与航道、水利水电各类别工程的施工总承包、工程总承包和项目管理业务，桥梁工程、隧道工程、公路路基工程、铁路铺轨架梁工程、城市轨道交通工程专业承包；建筑工程安装；承包境外工程和境内国际招标工程，上述境外工程所需的设备、材料出口，对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员；建设工程的勘察设计、项目管理和相关的技术与管理服务；计算机网络安装及设计；信息技术服务；物业管理，房地产开发，车辆保管（持有效资质证书或许可批准文件经营）；铁路专用线运输（专项审批项目除外）；机械及配件和汽车零配件、非标准件的制造、加工；建筑材料实验与检测；机械修理（不含车辆、压力管道、特种设备）；项目投资；批发和零售贸易（国家专营专控商品除外）；场地出租；设备租赁；仓储（不含危险化学品）。

　　2014年7月，深圳市地铁集团有限公司与中铁二十五局签订了《前海片区学府路、桃园路工程1标段施工承包合同》，主体工程已竣工移交。学府路主桥伸缩缝排水槽工程属于合同变更项目，不属于主体工程之内。

　　（三）伤亡人员及经济损失情况

　　事故造成1人死亡，死者李某增，男，出生日期1960年7月13日，河北人，是中铁二十五局外聘的劳务工人。

　　事故造成直接经济损失约为62万元人民币。

　　二、事故发生的经过及救援情况

　　2016年8月1日早上上班后，吴某兵、李某增、李某成和王某领等4个工人站在临时搭设的门式脚手架上面，进行前海地铁车辆段内屋顶更换伸缩缝排水槽的作业。大概9点左右，李某增因肚子不舒服从脚手架下去上完厕所回来，在往爬上脚手架上攀爬的过程中不慎坠落地面，此时在脚手架上继续作业的3个工人感觉脚手架的晃动同时听到砰的坠地声后，往下看到李某增躺在脚手架旁的地面，于是3人赶紧下来向领班报告并打了120，120急救人员到达后，经过检查确认李某增已经死亡。事故发生后，中铁二十五局及时向南山派出所等相关部门进行了报告。经公安部门调查，李某增的死亡排除他杀，其死亡原因符合高坠。

　　现场勘查情况：事故现场为南山区前海地铁车辆段内。事发地点屋顶下有一高约8米的四层门式脚手架，脚手架顶部有操作平台，平台四周没有设置防护栏杆。

　　三、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　经过调查，工人李某增攀爬上到顶部的操作平台过程中时，未采取任何安全防护措施，导致失足直接坠落地面。

　　（二）间接原因

　　中铁二十五局安全生产管理存在问题：1、对作业现场的安全监督管理不到位，未能及时发现和制止作业人员的不安全行为；2、脚手架顶部操作平台四周没有设置防护栏杆，作业现场存在安全隐患。

　　（三）事故性质

　　经调查，该事故是一起一般生产安全事故。

　　四、事故责任划分及处理意见

　　（一）中铁二十五局对作业现场安全管理不到位，对事故发生负有管理责任，建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定予以行政处罚。

　　（二）中铁二十五局项目经理陆某，未认真落实安全管理责任，对现场作业人员安全监督管理不到位，对事故发生负有管理责任，建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定予以行政处罚。

　　（三）中铁二十五局安全主任徐某未认真履行好安全管理职责，对事故发生负有一定责任，建议按照公司相关规定进行处理。

　　五、预防事故重复发生的主要措施

　　责成中铁二十五局：1、进一步加强作业现场的管理，加强工人安全教育培训，加强对现场安全隐患的排查治理；2、按照四不放过的原则，开展公司的安全警示教育活动，认真梳理公司的各项安全管理制度和安全操作规程，进行一次全面的安全隐患排查整改。

　　南山区政府8.1事故调查组

　　2016年11月4日