巴中市城乡居民大病保险实施办法1月1日起施行

●城乡居民基本医保参保人员均免费享受大病保险
　　●实施分段赔付，赔付比例最低不低于75%
　　●一站式”即时结算服务方便群众
　　为进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，着力维护人民群众健康权益，切实避免人民群众因病致贫、因病返贫，近日，市医疗保障局印发《巴中市城乡居民大病保险实施办法》（以下简称《办法》），自2022年1月1日起施行，有效期5年。
　　参保范围：所有医保参保人员均纳入大病保险范围
　　“《办法》的出台，是对我市基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。对于大病患者来说，将有效减轻他们的医疗费用负担，从而避免‘因病致贫、因病返贫’，使他们的生活不再陷入经济困境。”市医保局相关负责人表示。
　　“参加我市城乡居民基本医疗保险的人员全部纳入我市城乡居民大病保险范围，参保城乡居民个人不缴费。”市医保局相关负责人介绍，在筹资标准上，将结合本地经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等因素，科学细致测算，合理确定大病保险筹资标准。在资金来源上，大病保险资金从城乡居民基本医疗保险统筹基金中列支。通过大病保险同基本医保、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，形成保障合力，实现大病保险稳健运行和可持续发展。
　　待遇支付：实施分段赔付，赔付比例最低不低于75%
　　据了解，城乡居民医保参保人员在保险期限内患大病发生高额医疗费用，由大病保险对经基本医疗保险按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。大病保险支付范围按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》和四川省医用耗材、民族药、中药饮片、医院制剂以及巴中市医疗服务价格等目录和相关政策执行。
　　根据《办法》，一个自然年度内，城乡居民医保参保人员经城乡居民基本医疗保险报销后符合大病保险支付范围的住院（含二类门诊特殊疾病）医疗费用，累计个人自付超过大病保险起付线部分，由承办城乡居民大病保险的商业保险机构分段按比例进行赔付。
　　在起付标准上，大病保险起付线为巴中市上一年度城乡居民人均可支配收入的50%。特困人员、低保对象、防止返贫监测对象等起付线降低50%。以2021年为例，2021年巴中市城乡居民大病保险起付线标准为11620元，特困人员、低保对象、防止返贫监测对象的起付线标准为5810元。
　　“在分段及赔付比例上，《办法》规定支付比例不低于60%，目前我市大病保险赔付比例最低为75%，最高不超过100%。赔付比例的提高，意味着更多的城乡居民将得到政策实惠。”市医保局相关负责人表示，合规医疗费用自付部分超过起付线以上至2万元(含2万元)以下部分赔付比例为75%；2万元以上至5万元（含5万元）的，赔付比例为95%；5万元以上至10万元（含10万元）的，赔付比例为99%；10万元以上的，赔付比例为99%。对特困人员、低保对象、防止返贫监测对象等支付比例相应提高5%。
　　据了解，在一个自然年度内，对已经享受大病保险赔付后当年再次发生自付合规医疗费用的城乡居民医保参保人员，则实行累计分段按比例计算赔付额，减去已赔付金额后进行赔付。
　　需要注意的是，大病保险保险期限、待遇等待期与城乡居民医疗保险期限一致。
　　承办服务：提供“一站式”结算服务逾期视为自动放弃
　　市医保局相关负责人介绍，大病保险业务原则上通过政府招标选定商业保险机构承办。承办机构要及时掌握大病患者医疗费用和基本医保支付情况，加强与城乡居民基本医保经办服务机构衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。
　　城乡居民医保参保人员在非联网医疗机构发生的大病保险报销范围的医疗费用，到参保地医疗保险经办机构大病保险窗口办理报销手续，实现“一站式”结算。
　　“参保人员在申请赔付时，一定要注意截止时间。一旦错过了，就不能申请赔付。”市医保局相关负责人介绍，城乡居民医保参保人员在医保定点医疗机构发生医疗费用符合大病保险赔付的，应在次年7月底前到参保地医疗保险经办机构大病保险窗口申请大病保险赔付，除不可抗力因素外，逾期未申请赔付的将视为自动放弃，大病保险不予以赔付和清算。
　　在监督管理上，《办法》规定，对参保人、定点医疗机构、医保经办机构、大病保险承办机构及其工作人员违反法律法规和医疗保险相关政策规定的，按相关法律法规的规定处理。
　　不纳入大病保险支付范围情形
　　到非医保定点医药机构就医、购药的费用；应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；应当由第三人负担的医疗费用；应当由公共卫生负担的医疗费用；在境外就医的医疗费用；体育健身、养身保健消费、健康体检的医疗费用；法律法规及政策规定的其他情形。