广州市白云区人和镇117物体打击一般事故调查报告

　　2021年1月17日8时10分许，位于广州市白云区人和镇横沥村南东经济社的德宝五金厂（经营者李胜雄）发生一起物体打击事故，造成1人死亡。

　　2021年2月2日，区应急管理局接人和镇政府报告称，在调解群众纠纷过程中发现一起涉生产安全事故线索。区应急管理局立即进行核查，经初步核查，了解到该群众纠纷涉及一起生产安全责任事故。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）的规定，经报区政府批准，由区应急管理局牵头，组织区公安分局、区总工会、人和镇政府等单位相关人员成立广州市白云区人和镇“1·17”物体打击一般事故调查组（以下简称事故调查组），负责对此次事故进行调查。

　　事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，经过事故现场勘查、询问调查取证，综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。

　　经调查认定，广州市白云区人和镇“1·17”物体打击一般事故是一起生产安全责任事故。

　　一、基本情况

　　（一）涉事人员基本情况。

　　1.李胜雄，男，38岁，湖北省汉川市人，于2019年1月向刘杞桐租赁位于白云区人和镇横沥村南东经济社的一处厂房，用于开办一间名称为德宝五金厂的工厂，未办理工商营业执照，从事五金加工，有从业人员5人。李胜雄为德宝五金厂的个人投资经营者兼主要负责人，负责德宝五金厂的全面工作。

　　2.席为帅，男，51岁，四川省南充市人，德宝五金厂生产主管，主要负责日常生产管理工作，在事故中死亡。

　　3.刘杞桐，男，62岁，广州市白云区人，德宝五金厂厂房出租方。

　　（二）事故受害人员基本情况。

　　（三）事故现场勘查情况。

　　事故现场位于德宝五金厂厂房内，该厂房为钢架结构，面积约300平方米，平整水泥地面。因事故发生于2021年1月17日，区应急管理局接报时间为2021年2月2日，接报当日工作人员赴现场勘查时，发现事发厂房内所有设备、物品均已搬空，导致事故现场被破坏，无法进行现场勘查。

　　二、事故经过、救援、善后及直接经济损失等情况

　　（一）事故经过。

　　2021年1月17日上午7时30分许，德宝五金厂的生产主管席为帅、杂工张兴到岗上班。上午8时许，在席为帅的指挥下，席为帅与张兴两人合作使用一台手动液压叉车运送一个大小约160cm×120cm×40cm、重量约160kg的铁架。具体操作方式为：将铁架竖立置于手动液压叉车上（即160cm×120cm面朝前，120cm×40cm面朝下），张兴在前方双手牵拉手动液压叉车，席为帅在左后方双手扶持铁架并向前推行。铁架重心偏向左侧，底部不稳且未采取固定措施，在行进过程中仅凭席为帅双手扶持以保持平衡。上午8时10分许，当行进至厂房中部时，由于席为帅双手用力过猛，导致铁架发生晃动，失衡向后倾倒，砸中席为帅头部并将其覆压。

　　（二）救援、善后情况。

　　事发后，张兴立即把铁架从席为帅身上移开，并电话告知在外的李胜雄，李胜雄拨打120。120医护人员到场之后将席为帅送往广州中医药大学第一附属医院白云医院抢救。2021年1月18日21时47分许，席为帅因特重型颅脑损伤经抢救无效死亡。

　　事发后直至2021年2月2日，席为帅儿子席松方向广州市公安局白云区分局人和派出所报警，广州市公安局白云区分局人和派出所将情况转报人和镇政府，人和镇政府向区应急管理局报告，区应急管理局立即进行核查。事发后，李胜雄没有向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告该起事故，私下与死者家属协商善后事宜。期间李胜雄关停了工厂，搬空并变卖了厂房内所有设备、物资，向死者家属支付了部分抚恤金。其赔偿问题通过法律途径解决。

　　（三）直接经济损失情况。

　　根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB 6721-1986)，经统计，本事故造成直接经济损失约85万元。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因。

　　作业人员安全意识淡薄，冒险作业且未佩戴劳动防护用品。作为现场管理者兼作业人员，席为帅将重心偏侧、底部不稳且未采取固定措施的铁架竖立置于手动液压叉车上，在明知存在失衡倾倒风险的情况下冒险进行运送；且两名作业人员均未佩戴李胜雄发放的安全帽，导致头部未能得到任何安全防护。作业人员在无安全防护的情况下，冒险运送存在失衡倾倒风险的铁架，造成被倾倒的铁架击中头部是本次事故的直接原因。

　　（二）间接原因。

　　李胜雄（德宝五金厂）存在下列问题：

　　1.未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款¹的规定，导致作业人员不具备必要的安全生产知识，安全意识淡薄。

　　2.未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款²的规定，导致未能及时发现并消除作业中存在的重大事故隐患。

　　3.作为德宝五金厂的投资经营者兼主要负责人，未组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程，未组织制定本单位安全生产教育培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）、（三）、（五）项³的规定，导致本单位安全生产主体责任不落实、安全管理缺失。

　　（三）主要原因。

　　综上所述，造成本起事故的主要原因是：作业人员安全意识淡薄，冒险作业且未按佩戴劳动防护用品；李胜雄不落实安全生产主体责任，安全管理缺失。

　　四、责任认定和处理建议

　　为了深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人员的责任，教育相关人员，提高安全管理意识，防止同类事故再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规，事故调查组对本起事故有关责任单位、责任人提出如下处理建议：

　　（一）席为帅，德宝五金厂生产主管，安全意识淡薄，冒险作业且未按规定佩戴劳动防护用品，对事故的发生负有直接责任，鉴于在本次事故中死亡，建议不予追究其责任。

　　（二）李胜雄，德宝五金厂投资经营者、主要负责人，未按规定对从业人员进行安全教育和培训，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，未履行安全生产管理职责，未按规定报告生产安全事故⁴，其行为涉嫌重大责任事故罪⁵。2021年2月5日，广州市公安局白云区分局对李胜雄立案侦查，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

　　（三）刘杞桐，德宝五金厂厂房出租方，未与承租方签订安全管理协议，未明确各自的安全责任，未对承租方的安全生产统一协调管理，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款⁶的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款⁷的规定，建议由区应急管理局依法对其予以行政处罚。

　　五、整改措施

　　依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下整改措施：

　　一、建议区市场监管局高度重视本次事故暴露出的问题，加大对无证无照生产经营的执法力度，加强宣传引导，提高生产经营者守法经营意识。

　　二、建议人和镇政府高度重视本次事故暴露出的问题，举一反三，全面推行“一线三排”工作机制，加强安全监管，开展安全生产执法检查，协助职能部门查处无证无照生产经营行为，压实企业安全生产主体责任，深入开展事故隐患排查治理，严查冒险作业行为，防止和减少生产安全事故发生。

注释：

　　¹《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

　　²《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款：生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

　　³《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）、（三）、（五）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

　　⁴《中华人民共和国安全生产法》第十八条： 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（七）及时、如实报告生产安全事故。

　　⁵《中华人民共和国刑法》第一百三十四条： 在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。

　　⁶《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

　　⁷《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款：生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。