白云区永平街丛云路76中毒和窒息事故调查处理情况

2015年7月6日18时15分许，白云区永平街丛云路791号广州市白云区精盛五金饰品工艺加工厂（以下简称精盛五金厂）发生一起中毒和窒息事故，造成1人死亡，1人受伤。直接经济损失约80万元。事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况公布如下：

    一、事故经过和救援善后情况

    （一）事故经过。

2015年7月6日18时15分许，广州市白云区丛云路791号精盛五金厂污水处理工人刘永刚、杨书权、邓永发在对该厂内废水回收罐进行维修时，刘永刚进入其中一个废水回收罐内进行连接管的封堵，几分钟后晕倒在废水回收罐内，杨书权见状后立即进入该废水回收罐内对刘永刚进行施救随即也出现晕倒，邓永发见状后立即跑到办公室楼下向厂负责人报告。

（二）救援善后情况。

    精盛五金厂负责人刘宗汉接到邓永发的报告后，立即拨打了120求救，同时组织厂内人员对废水回收罐内晕倒的刘永刚、杨书权进行施救，当120急救车赶到后，将上述2人送往广州市第八人民医院抢救，7月7日凌晨2时许刘永刚经抢救无效死亡，杨书权转院至广州市第十二人民医院救治于7月8日出院。经事故发生单位与受害者家属自愿协商，于2015年7月10日，签订了《协议书》，由精盛五金厂向受害者家属予一次性赔偿金72万元。本次事故的救援工作处理得当，善后工作顺利。

    二、事故原因和性质

    （一）事故发生的原因

    1、事故直接原因分析

（1）废水回收罐内存有氰化物。经查，该废水回收罐是用于工厂内电镀液回收处理，7月6日工人进入该罐内进行作业时，罐底存有部分废水，废水中含有氰化物，经广州市第八人民医院对2名受害人员进行入院诊断结果为：疑似急性重度氰化物中毒，7月8日经广州市职业病防治院对杨书权诊断为：1、疑似性重度氰化物中毒；2、中毒性脑病；3、化学性肺水肿。废水回收罐内的氰化物是此次事故发生的直接原因。

（2）违规冒险进入废水回收罐内进行作业。7月6日晚餐后，精盛五金厂污水处理工人刘永刚、杨书权和邓永发在未落实作业审批的情况下，违规冒险进入废水回收罐内进行作业，违反了国家安全生产监督管理总局令第69号《有限空间安全作业五条规定》和《安全生产法》第五十四条规定，直接导致事故发生。

2、事故间接原因分析

（1）未对工人进行安全生产教育和培训，安全知识缺乏。经调查，精盛五金厂平时对污水处理工人的安全生产教育培训不到位，厂内平时的安全教育和培训有口头交待，但未见有培训记录，违反了《安全生产法》第二十五条的规定，间接导致事故的发生。

（2）废水回收罐内作业的安全操作规程不健全。经查，精盛五金厂未制订本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，废水回收罐内属于有限空间作业，对进入废水回收罐内作业应有严格的审批制度和操作规程，导致工人在进入废水回收罐内作业时违反国家安全生产监督管理总局令第69号《有限空间安全作业五条规定》第二条的规定，间接导致该事故的发生。

（3）作业时没有实施事故防范措施。7月6日，精盛五金厂厂长周赞全安排刘永刚、杨书权、邓永发等工人对废水回收罐维修，没有安排专门安全生产管理人员到现场进行安全管理，从而导致工人在作业过程中没有实施事故防范措施，违反了《安全生产法》第四十条的规定，间接导致事故的发生。

（4）违规将白云电镀厂资质授权和场所出租给不具备相应资质的单位或者个人使用。经查，2007年3月30日，广州市白云农工商元下田果园场将白云电镀厂的资质和经营权租赁给广田公司，签订了《白云电镀厂经营权租赁合同》；物业权属单位广田公司分别于2012年1月1日和2015年7月1日将白云电镀厂的资质授权和场所出租给精盛五金厂实际投资人刘宗汉使用，并签订了《白云电镀厂资质授权使用协议》和《房地产租赁合同》，刘宗汉使用白云电镀厂有关资质和场所用于精盛五金厂生产经营活动，该单位不具备有关国家标准或者行业规定的安全生产条件（未落实安全生产责任制；未生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，特种作业人员未取得相应资格；进行有限空间危险作业时，未安排专门人员进行现场安全管理等），违反了《安全生产法》第四十六条的规定，间接导致该事故的发生。

（二）事故性质

经调查认定，此起事故是一起生产安全责任事故。

三、事故责任认定和相关处理意见

（一）精盛五金厂，事故发生单位，未对工人进行安全生产教育培训，废水回收罐内作业的安全操作规程不健全；作业时没有实施事故防范措施，对本起事故的发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定，由区安全生产监督管理局依法对其给予行政处罚。

（二）刘永刚，男，61岁，重庆人，精盛五金厂污水处理工人，违规冒险进入废水回收罐内进行作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于刘永刚在此次事故中死亡，故不追究其责任。

（三）杨书权，男，58岁，湖北人，精盛五金厂污水处理工人，不遵守危险作业的有关规定，发现工友在作业过程中晕倒，采取的施救措施不当，导致自己中毒受害，由永平街责令精盛五金厂加强对其进行安全知识教育和培训，提高防范事故应急救援能力。

（四）广州市广田置业有限公司（以下简称广田公司），广州市白云区丛云路791号物业权属人，将白云电镀厂的资质授权和经营场所出租给不具备安全生产条件的精盛五金厂实际投资人刘宗汉进行生产经营活动，对该事故的发生负有重要责任，根据《安全生产法》第一百条的规定，由白云区安全生产监督管理局依法给予行政处罚。

（五）谭雪梅，女，广田公司法定代表人，违法将白云电镀厂的资质授权和经营场所出租给不具备安全生产条件的精盛五金厂实际投资人刘宗汉进行生产经营活动，对该事故的发生负有领导责任，根据《安全生产法》第一百条的规定，由区安全生产监督管理局依法给予行政处罚。

    （六）广州市白云农工商元下田果园场，于2007年3月30日将白云电镀厂的资质和经营权租赁给广田公司，签订了《白云电镀厂经营权租赁合同》，租期为10年（2007年4月1日至2017年3月31日），每年使用费为壹万元；广田公司于2012年1月1日将白云电镀厂的资质授权给精盛五金厂使用，使用期限为4年（2012年1月1日至2015年12月31日），签订了《白云电镀厂资质授权使用协议》；2015年7月1日广田公司将白云电镀厂的经营场所转租给精盛五金厂实际投资人刘宗汉使用，签订了《房地产租赁合同》，资质使用费连同房地产租赁租金费用每月合计为肆万贰千叁百伍拾元人民币（43500元），刘宗汉使用白云电镀厂有关资质和场所用于精盛五金厂生产经营活动，该单位不具备有关国家标准或者行业规定的安全生产条件（未落实安全生产责任制；未落实生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，特种作业人员未取得相应资格；进行有限空间危险作业时，未安排专门人员进行现场安全管理等），在明知其不具备安全生产条件下，没有及时终止广田公司将白云电镀厂的资质和经营权转租给精盛五金厂的行为，对此事故的发生负有责任，根据《安全生产法》第一百条的规定，由白云区安全生产监督管理局依法给予行政处罚。

四、事故防范和整改措施

（一）由区安全生产监督管理局依法责令广州市白云农工商元下田果园场、广田公司督促刘宗汉（精盛五金厂）必须具备《安全生产法》及相关行业所必备的安全生产条件，待精盛五金厂具备相应的安全生产条件才能进行生产经营活动。

（二）由永平街道办事处在辖区内组织开展职业卫生安全生产检查行动，重点检查生产经营单位安全管理制度及落实情况，劳动防护用品发放及从业人员是否正确佩戴情况，发现未正确佩戴劳动防护用品进行作业的责令立即停工整改，全面排查治理事故隐患，确保生产安全。

（三）由区安全生产监督管理局要根据职责加强对职业卫生的监管，进一步加强具有职业危害企业的安全生产管理，提高监管水平，减少安全事故。一是强化业务培训，定期组织街镇及村社管理机构的工作人员学习职业危害业务知识。二是加强日常督查，不定期组织属地街镇等相关单位对职业危害企业进行抽查和督导。

特此公布