市卫生计生委关于加强区县公立医疗机构医疗服务监管的实施意见2013年05月15日

各区县卫生局、区县财政局、区县医疗保险办公室:

　　为切实维护公立医疗机构的公益性，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，根据《中共上海市委、上海市人民政府关于贯彻⟨******关于深化医药卫生体制改革意见⟩的实施意见》（沪委发〔2011〕10号）、《上海市深化医药卫生体制改革近期重点实施方案》（沪府发〔2011〕18号）和《上海市进一步深化公立医院体制机制改革三年行动计划（2013－2015年）》（沪府发〔2012〕103号）等文件精神，制定本实施意见。

　　一、监管原则

　　（一）导向性原则。强化对公立医疗机构履行公益性的导向作用，引导医疗机构牢固树立公益性办院方向，切实维护群众健康权益。

　　（二）管控性原则。充分利用制度＋科技手段，实现对公立医疗机构运行情况的实时、全程监管，对医疗服务管理中发生的问题和偏差及时进行指导和调控。

　　（三）客观性原则。依托信息化手段逐步实现监管指标的自动获取和定量数据的实时采集，确保数据的可靠性和真实性，客观反映公立医疗机构履行政府赋予的职能和运行的实际情况。

　　（四）应用性原则。将医疗服务监管结果应用到公立医疗机构综合评价、院长和科主任的绩效考核等工作中，并为制定和完善医疗服务相关规范、标准和政策提供依据。

　　二、实施范围

　　区县所属公立医疗机构，社会办医疗机构可参照执行。

　　三、监管内容

　　区县卫生行政部门要掌握辖区所属公立医疗机构的基本运行状况，监管的内容应涵盖医疗质量、医疗安全、医疗服务行为、医疗服务效率、医疗费用等方面。监管的指标体系总体上应全覆盖《上海市区县公立医疗机构医疗服务监管核心指标》（见***），并可结合本区县和公立医疗机构的实际加以补充完善。具体内容如下：

　　1.医疗质量。区县卫生行政部门要加强对医疗机构门急诊质量、住院质量、手术质量、护理质量、院内感染、重症救治、病历质量等医疗质量的监管，持续改进医疗质量管理水平。

　　2.医疗安全。区县卫生行政部门要加强对医疗机构医疗纠纷、医疗事故发生情况的监测监管，指导医疗机构对医疗纠纷、医疗事故发生的原因进行分析，并督促医疗机构采取有效措施予以整改，及时消除医疗安全隐患。

　　3.医疗行为。区县卫生行政部门要按照相关法律法规，加强对医疗机构依法执业的监管，坚决杜绝公立医疗机构违法违规执业行为的发生；要加强对医疗机构规范诊疗、合理诊疗的监管，重点加大对抗菌药物、贵重药品、高值医用耗材使用、大型仪器设备检查等方面的回溯检查力度。

　　4.医疗效率。区县卫生行政部门要加强对医疗机构医疗服务效率的监管，对医疗机构的医疗服务数量、医疗服务工作负荷、床位使用效率等加强监测，提高医疗资源的利用效率。

　　5.医疗费用。区县卫生行政部门要加强对医疗费用的监测，对医疗机构的收支、收支结构、成本及患者均次费用、药占比、自费比、单病种费用等方面加强监管，加大对异常、高额医疗费用的分析和预警，指导督促医疗机构合理控制医疗费用。

　　在以上监管内容的基础上，中医和中西医结合医院的医疗服务监管工作应注重突出中医药特色和优势，可增设中医诊疗（含中医预防保健、非药物中医技术）人次和收入比例，中药处方（含饮片、中成药、院内制剂）比例，中医药诊疗方案执行及中医临床质量控制等相关指标。

　　四、组织实施

　　1.各区县卫生行政部门要将加强医疗服务监管作为一项重要内容，纳入深化公立医院体制机制改革工作中，要确定专门的管理部门或机构（如卫生监督机构）负责推进此项工作，鼓励有条件的区县成立独立的医疗服务监管机构。

　　2.各区县要按照本意见要求落实各项医疗服务监管工作，要依托区域卫生信息网建设，2013年要启动医疗服务监管信息化平台建设，功能应涵盖医疗质量、医疗安全、医疗服务行为、医疗服务效率、医疗费用等监管内容和相关指标体系，2014年底前要实现主要监管指标的实时采集、监测和应用。

　　3.市卫生行政部门将根据《上海市进一步深化公立医院体制机制改革三年行动计划（2013－2015年）区县任务落实情况考核要求》，对各区县加强医疗服务监管的实施情况进行考核评估。

　　***：上海市区县公立医疗机构医疗服务监管核心指标

　　上海市卫生和计划生育委员会

上海市财政局

　　上海市医疗保险办公室

　　2013年4月25日

***:

上海市区县公立医疗机构医疗服务监管核心指标

　　一、医疗质量

　　1.急诊科危重抢救例数、死亡例数；2.住院择期手术死亡例数；3.住院危重抢救例数、死亡例数；4.住院患者死亡与自动出院例数；5.临床路径入径率；6.临床路径变异率；7.出院患者治疗有效率（治愈率、好转率）；8.出院患者1月内再次入院率；9.新生儿住院死亡例数；10.孕产妇住院死亡例数；11.择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率；12.手术冰冻与石蜡诊断符合例数；13.恶性***手术前诊断与术后病理诊断符合例数；14.非计划再次手术率；15.手术相关医院感染发生率；16.医院感染总发生率；17.住院患者压疮发生率；18.住院患者医院内跌倒/坠床发生率；19.危急值及时处置率；20.处方合格率；21.甲级病史率。

　　二、医疗安全

　　1.医疗质量安全事件瞒、漏报率；2.医疗质量安全事件规范处置率；3.医疗投诉（有缺陷的）例数；4.医疗纠纷（有缺陷的）例数；5.医疗事故例数。

　　三、医疗行为

　　1.医疗机构违规行为发生情况（医疗机构不良执业行为发生率、医疗机构多次不良执业行为发生率）；2.医务人员执业资质符合率；3.医务人员不良执业行为发生率；4.病历书写规范率；5.第二、三类医疗技术应用规范率；6.大型医用设备应用规范率；7.违法医疗广告发布（监测）率；8.医疗机构不良执业行为记分；9.医疗机构医疗废物安全处置合格率；10.病人门急诊复诊率；11.医保病人门急诊复诊率；12.日间手术百分率；13.医院传染病门诊按要求开设并正常运行日；14.特需门诊服务人次数比例；15.实际开放特需床日数比例；16.专家出诊普通门诊人次比例；17.门诊预约率；18.植入物规范合理使用率；19.门急诊就诊使用抗菌药物的百分率；20.门急诊就诊使用注射药物的百分率；21.住院患者使用抗菌药物的百分率；22.住院患者抗菌药物使用强度；23.清洁手术预防用抗菌药物百分率；24.清洁手术预防性用抗菌药物选择一、二代头孢菌素百分比；25.基本药物使用比例；26.万人问卷调查满意度。

　　四、医疗效率

　　1.门急诊人次数；2.健康体检人次；3.门诊手术例数；4.急诊手术例数；5.择期手术例数；6.出院人次数；7.出院患者平均住院日；8.平均每张床位工作日；9.床位使用率；10.床位周转次数；11.每医技人员门急诊人次；12.每医技人员出院人次；13.三、四类手术百分率。

　　五、医疗费用

　　1.医疗机构总收入（财政补助收入、业务总收入、医疗收入、药品收入、其他收入等）；2.门诊收入（诊疗费收入、检查收入、治疗收入、手术收入、化验收入、门诊药品收入、医用材料收入、其他收入）；3.住院收入（床位收入、检查收入、治疗收入、手术收入、化验收入、护理收入、住院药品收入、医用材料收入、其他收入）；4.业务总支出（人员经费支出、药品费支出、卫生材料费支出、维修费、能源费支出、物业管理费支出、工会福利等支出、其他支出）；5.业务收入增长率；6.门急诊均次费用；7.门急诊均次药费；8.住院均次费用；9.住院均次药费；10.出院病人平均床日费用；11.医保患者平均自费费用比例；12.DRGs实施病种率；13.床日能耗支出；14.床日物耗支出；15.临床诊断试剂成本率；16.住院患者植入物费用率；17.门急诊患者人均使用抗菌药物费用；18.住院患者人均使用抗菌药物费用；19.住院患者抗菌药物费用占药费总额的百分率。

　　六、中医及中西医结合医疗机构补充指标

　　1.常见病及中医优势病种中医诊疗方案执行率；2.非药物中医技术治疗人次数占门诊总人次数的比例；3.中医预防保健服务人次占门诊总人次比例；4.中医药综合治疗分别占门诊和住院人次比例；5.中药处方（饮片、中成药、院内制剂）数占门诊总处方数的比例；6、中药饮片处方占门诊总处方数的比例；7.中医病历书写规范率；8.中成药临床应用规范率；9.小包装中药饮片应用率；10.住院病人中医护理技术应用率；11.中医诊疗设备备置规范率；12.中药收入（含中药饮片、中成药、院内中药制剂）占药品收入比例；13.中药饮片收入占中药收入比例。

　　备注：对于部分未开展相关诊疗项目、技术或未涉及相关条目的医疗机构，指标可作适当调整。