市卫生计生委关于开展2013年上海市大型医院巡查工作的通知2013年08月20日

上海申康医院发展中心、上海交通大学医学院、中国福利会、各有关医院、市卫生局卫生监督所:

　　根据深化医药卫生体制改革的精神，按照卫生部《2010年大型医院巡查工作方案》的要求，本委自2010年起陆续对上海市胸科医院等16家公立三级医院实施了大型医院巡查工作。根据今年工作安排，结合医院等级评审等工作，现将本市2013年大型医院巡查工作的有关安排和要求通知如下：

　　一、巡查目的

　　贯彻落实深化医药卫生体制改革精神，推进公立医院改革试点工作，全面了解和掌握大型公立医院在坚持公益性、维护人民健康权益、调动医务人员积极性、增强医院活力、提高运行效率、建立与基层医疗卫生机构的分工协作机制等方面的情况、做法和经验，督促和帮助医院改进医疗服务，不断提高医院管理水平。倾听广大医务人员、医院管理人员和人民群众对医院工作的意见和建议，研究完善政策措施，不断改进医院工作。

　　二、巡查原则

　　巡查与日常监管相结合，以查促改，查改结合；巡查与医院等级评审、医疗质量万里行、三好一满意活动有机结合，提高巡查效率；全面巡查与突出重点相结合；定性和定量相结合；充分利用信息技术；坚持政府主导与发挥行业协会、专家作用相结合；扎实深入，注重实效，反对形式主义。

　　三、巡查对象

　　华东医院、上海交通大学医学院附属第三人民医院、上海市精神卫生中心、中国福利会国际和平妇幼保健院。

　　四、巡查时间

　　2013年9月至10月。

　　五、巡查重点

　　（一）坚持公立医院公益性

　　1.坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

　　2.参加国家、省、市及所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务，提高对口支援县医院的医疗服务能力和技术水平。开展义诊、医疗服务下乡等多种形式的公益性社会活动。

　　3.控制公立医院特需服务规模。

　　4.开展临床路径、单病种质量控制等工作。

　　5.根据国家相关法律法规，承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。

　　6.承担本科及以上医学生的临床教学任务。指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平。

　　7.承担各级各类科研项目，取得研究成果。

　　（二）医院建设与发展

　　1.医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。

　　2.加强领导班子能力建设、作风建设。

　　3.制定和实施人才发展规划，加强人才培养和梯队建设。

　　4.建立全员聘用制度和岗位管理制度。

　　5.落实岗位绩效考核制度，完善内部分配机制，调动医务人员积极性。

　　6.落实社会保障政策，切实保障工作人员合法权益。

　　7.推进科学民主决策，落实三重一大制度。

　　8.健全医院组织结构，完善医院管理规章制度。

　　9.积极探索科学规范的公立医院管理体制。

　　10.明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制。

　　11.加强医院临床重点专科建设，提高医院核心竞争力。

　　12.医院建设与发展的亮点和新举措。

　　（三）医疗服务

　　1.开展预约诊疗服务。

　　2.加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者。

　　3.优化医疗服务系统与流程，简化环节，提高效率，缩短患者诊疗等候时间及平均住院日。

　　4.维护患者的合法权益，履行知情告知义务，保护患者隐私。

　　5.建立医患沟通制度，构建和谐医患关系。

　　6.规范医院投诉管理，及时调查处理医疗投诉并改进工作。

　　（四）医院安全

　　1.医院依法执业，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。

　　2.医务人员依法执业。

　　3.建立健全并严格执行医疗质量和医疗安全核心制度。

　　4.加强医疗临床技术管理，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》。

　　5.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为。

　　6.加强平安医院建设，建立第三方调解机制和医疗责任保险制度。

　　7.加强医院后勤保障管理，做好消防、保卫以及水、电、气、暖供应的安全管理工作。

　　8.主动报告医疗安全（不良）事件。

　　9.完善处方点评制度，加强合理用药监测，规范抗菌药物临床应用管理，严格执行特殊药品管理制度。

　　（五）经济管理

　　1.严格执行国家财经法律法规和制度规定，建立健全财务管理制度和岗位职责。

　　2.坚持统一领导、集中管理的财务管理原则，一切财务收支活动纳入财务部门统一管理，严禁在医院财务部门之外设立账外账、小金库。

　　3.建立健全医院财务会计内控制度并有效实施。

　　4.建立健全医院内部审计制度并有效实施。

　　5、建立医院成本核算与控制制度并有效实施。

　　6.严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费政策，规范收费管理工作。

　　7.严格资产管理，确保国有资产安全、完整

　　8.建立大型设备购置、工程项目的立项论证、效益评估制度并有效实施。严格遵守《政府采购法》、《招标投标法》。

　　9.对医院经济运营绩效进行初步评价。

　　（六）行业作风建设

　　1.建立完善惩治和预防腐败体系。

　　2.定期考核医院基层党组织建设。

　　3.落实医师执业考核制度和医德医风考评制度。

　　4.加强医院文化建设和医德医风建设，开展医务人员法制纪律教育、人文素质培养和职业素质教育。

　　5.纠正行业不正之风，建立治理商业贿赂长效机制。

　　6.推进院务公开，实施民主管理。

　　7.创造良好的职工工作、生活和学习环境与条件。

　　8.医院管理和服务中的先进事迹、典型人物。

　　9.医院职工对医院管理工作的评价与满意度。

　　10.社会对医院服务及质量的评价与满意度。

　　六、巡查方式与方法

　　（一）巡查方式

　　1.综合巡查，指有计划开展的、按内容要求全面进行的常规巡查，一般每家医院10个工作日左右。

　　2.专项巡查，指根据需要针对某一问题开展的单项巡查，时间视情况而定。

　　3.再次巡查，指对存在问题比较严重的大型医院在整改后，择期组织巡查工作组进行复查，时间视情况而定。

　　各被巡查医院应积极开展自查，并于巡查前一周提交相关资料报表至本委医疗服务监管处（具体巡查标准及相关资料报表清单请从公开邮箱shwsjygcgk@163.com），以增强巡查的针对性、有效性。

　　（二）巡查方法

　　采取听取汇报、查阅资料、列席会议、现场查看、问卷调查、座谈会、个别谈话、财务和统计资料分析等方法。

　　七、工作要求

　　（一）加强领导，提高认识

　　大型医院巡查工作是在新时期、新形势下适应政府职能转变需要、强化卫生部门医疗服务监管职能、完善医疗服务监管制度的积极探索，是加强对公立医院的监管、维护公立医院公益性、促进医院健康发展、保障人民群众健康权益的重大举措，对推动公立医院改革具有重要意义。上海申康医院发展中心、上海交通大学医学院、中国福利会及各相关医院要高度重视，统一思想，明确目标，采取有效措施，确保巡查工作取得实效。

　　（二）全面部署，认真落实

　　上海申康医院发展中心、上海交通大学医学院、中国福利会等办医主体、医院上级主管部门要按照大型医院巡查的工作要求，全面部署，督促所属医院积极配合巡查工作、认真落实巡查要求。各医院要重视内涵建设，按照切实履行公共服务职能、保证医疗安全、提高医疗质量、控制医药费用、提高服务效率、改善服务体验的总体要求，从人才、技术、管理等方面入手，将培训、教育、检查相结合，完善落实各项规章制度，不断提高医院制度化、规范化、标准化管理水平。

　　为确保大型医院巡查工作顺利进行，提高工作效率，请各被巡查医院确定一名工作联络人，并于8月21日之前将联络人有关信息（姓名、医院、部门、联系方式等）报送至本委医疗服务监管处。

　　特此通知。

　　上海市卫生和计划生育委员会

　　2013年8月15日