市卫生局关于开展

关于本市开展2010年“医疗质量万里行”-放射诊疗防护专项监督检查工作的通知

各区县卫生局、申康医院发展中心、各有关大学、中福会、市卫生局卫生监督所、有关市级医疗机构:

　　根据《卫生部办公厅关于印发2010年“医疗质量万里行”―放射诊疗防护专项监督检查工作方案的通知》（卫办监督发〔2010〕167号），进一步贯彻落实《放射诊疗管理规定》，强化放射诊疗防护工作，我局将按照卫生部的统一要求在本市组织开展以放射诊疗防护为重点的专项监督检查工作，现将有关事项通知如下：

　　一、指导思想

　　以深入贯彻落实科学发展观为指导，进一步加强本市放射诊疗防护监督管理，强化医疗机构放射诊疗防护意识，落实责任，切实维护患者和医务人员的健康权益。

　　二、工作目标

　　针对本市医疗机构放射诊疗防护重点环节进行检查，完善放射诊疗安全防护制度，及时发现放射诊疗安全防护隐患，采取有效措施，规范放射诊疗工作，提高放射诊疗工作质量，推进《放射诊疗管理规定》的贯彻落实。

　　三、工作内容

　　（一）检查范围:以放射治疗防护为重点，对本市所有开展放射治疗工作的医疗机构进行检查。主要为使用医用电子加速器、钴-60远距离治疗机、伽玛刀、X刀、后装治疗机、质子治疗等设备开展放射治疗的医疗机构和开展永久性籽粒插植治疗的医疗机构。

　　（二）检查内容:检查的主要内容包括医疗机构执行《放射诊疗管理规定》和国家相关标准、技术规范情况和卫生防护工作情况等（详见***1）。

　　1、《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》持证情况;

　　2、新建、改建、扩建放射治疗建设项目职业病危害放射防护评价与审查情况，放射治疗设备状态检测情况；

　　3、模拟定位机、放疗计划系统和放疗剂量仪等放射治疗质量控制设备的配置情况；

　　4、制订和执行放射治疗质量保证管理制度情况；

　　5、专职医学物理人员配备情况；

　　6、对放射工作人员开展个人剂量监测、职业健康监护情况；

　　7、放疗场所安全警示标志和放疗设备安全联锁有效情况；

　　8、开展永久性籽粒插植治疗工作的防护质量保证情况。

　　四、工作要求

　　（一）开展放射诊疗的医疗机构要切实落实放射诊疗安全防护责任，依照相关法律法规和标准全面开展自查，及时发现安全隐患并整改，提高放射诊疗质量控制水平，降低风险，逐步完善质量保证与安全防护管理机制。医疗机构应委托具备相应资质的放射卫生技术服务机构对放射治疗设备进行质量控制检测，在本年度内已开展检测的需提供检测报告。

　　（二）区县卫生局要以对人民群众健康高度负责的态度，高度重视放射诊疗安全防护监督管理工作，医政、医管和监督条线要紧紧围绕各自职责分工，根据本通知确定的检查内容，加强领导，精心部署，周密安排，切实抓紧、抓细、抓出实效。要加强监督执法，对未取得放射诊疗许可、设备不符合国家强制安全标准、未落实安全防护和质量控制措施的医疗机构，应依照《放射诊疗管理规定》的相关规定予以查处。要通过专项检查工作，认真总结经验，逐步建立放射诊疗安全防护监管的长效机制。

　　（三）市卫生局卫生监督所要加强对区县专项监督检查工作的指导，掌握全市底数情况，并做好汇总工作。要按照整顿与建设并举、审批和规范化管理相结合、日常监督检查与专项检查相结合的原则，立足建立健全长效监管机制。

　　五、工作步骤

　　（一）医疗机构自查阶段（2010年11中旬-12月20日）。开展放射治疗工作的各医疗机构按照本通知要求对放射诊疗防护工作情况进行自查，于12月20日前完成《放射诊疗安全防护检查表》（要留联系人和联系电话）后报区县卫生局。区县卫生局对各医疗机构的检查表进行汇总，于2011年1月5日前完成《放射诊疗设备检查情况汇总表》一式两份（书面版要盖区县卫生局公章并留联系人电话，电子版发以下邮箱），连同各医疗机构上报的检查表原始件报市卫生局卫生监督所职业卫生科（联系人：陈春晖；电话：33976000转6186；电子邮箱：chenchunhui@hs.sh.cn）。

　　（二）监督检查阶段（2011年1月1日-1月31日）。各区县卫生局组织对辖区内开展放射治疗工作的医疗机构进行全面排摸和监督检查,如有必要可联合市卫生局卫生监督所共同开展监督检查工作。各区县卫生局于1月31日前将监督检查总结和《医疗机构检查及查处情况汇总表》均一式两份（书面版要盖区县卫生局公章并留联系人电话，电子版发以下邮箱）报市卫生局卫生监督所职业卫生科（联系人同上）。

　　（三）总结抽查阶段（2011年2月1日-2月28日）。市卫生局卫生监督所负责汇总《放射诊疗设备检查情况汇总表》一式两份（含书面版和电子版）以及《放射诊疗安全防护检查表》原始件；汇总区县卫生局监督检查总结和《医疗机构检查及查处情况汇总表》一式两份（含书面版和电子版），于2月14日前报市卫生局卫生监督处（联系人：吴晓霞；电话：22121606；电子邮箱：wuxiaoxia@smhb.gov.cn）。根据卫生部抽查工作要求，市卫生局择时组织对区县工作的督导抽查。

　　以上涉及表格详见***1、2、3，可在上海市卫生局网站。

　　请各区县卫生局将本文转发至辖区内二级及以下开展放射治疗工作的各医疗机构，要对辖区专项监督检查工作作出具体部署，并给辖区医疗机构明确区县卫生局或者卫监所具体联系科室和联系人员。

　　***：1.放射诊疗安全防护检查表（略）

　　2.放射诊疗设备检查情况汇总表（略）

　　3.医疗机构检查及查处情况汇总表（略）

　上海市卫生局

　二○一○年十一月十日