市医保局关于本市医保专项检查情况的通报
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于2019年06月27日发表
各医保定点医疗机构：
为了贯彻劳动和社会保障部《关于加强医疗保险基金管理开展基金支付专项检查的通知》（劳社厅明电[2006]38号）精神，进一步加强本市基本医疗保险基金管理，保障参保人员的基本医疗需求，根据《关于开展全市医疗保险专项检查的通知》（沪医保〔2006〕96号）要求，我局于7月25日至8月18日对40家定点医疗机构（其中三级医院13所、二级医院21所、一级医院6所）进行了医保专项检查。经检查发现，部分医院违反医保有关规定的现象仍然存在，现将主要问题通报如下：
一、不合理收费
部分医院未按收费标准收费，如拨牙（前牙），应收15元/人次，实收20元/人次，多收5元/人次；拨牙（后牙），应收30元/人次，实收40元/人次，多收10元/人次；某医院碳[14C]尿素呼气试验收费批文有效期已过半年，却仍收费80元/次并纳入医保结算等。
部分医院还将颈托、颈椎牵引带、PCR检查等医保不予支付的诊疗项目纳入医保结算；将基本医保药品目录外的药品如缩合葡萄糖氯化钠注射液纳入医保结算；将应按乙类结算的药品按甲类结算等。
二、不合理检查
部分医院对住院参保病人进行无指征检查，如某医院一抑郁症病人，住院14个月，每月查血脂（120元/次）、血粘度（80元/次）、心肌酶（55元/次）各一次等。
三、不合理用药
有些医院超量用药现象较严重。某医院为一患者在近4个月内配罗盖全片114盒，可服用38个月，超量33个月；某医院为一患者在半年内开络活喜片183盒，可服用42个月，超量35个月；某医院为一患者在5个月内开洛丁新片68盒，可服用10个月，超量4个月等等。
部分医院将限于住院或急诊抢救用的药品用在门诊并纳入医保结算，如参麦注射液等。
四、不合理治疗
有的医院对参保人员进行无指征治疗，如一抑郁症患者，出院时带无抽搐全身麻醉治疗单和无抽搐电休克治疗单各4次。
鉴于以上情况，依据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》第三十六条的规定，我局经研究，作出如下处理决定：
1、责令相关医院立即整改；
2、追回违规费用171.24万元。
希望全市各医保定点医疗机构引以为戒，规范医疗行为，认真执行医保有关规定，严格医保管理制度，切实保障医保基金的合理使用。
特此通报
上海市医疗保险局
二○○六年十月一日
