市医保局市卫生局关于实行社区卫生服务中心医保费用预付的试行意见

各有关单位：
　　
　　为促进社区卫生服务健康发展，根据《关于本市贯彻***〈关于发展城市社区卫生服务的指导意见〉的实施意见》（沪府发〔2006〕34号）的要求，制定本试行意见。
　　
　　一、实施原则
　　
　　1.坚持以收定支、保障基本的原则，保证参保职工在社区的基本医疗需求，确保全市医保基金收支平衡。
　　
　　2.坚持协调联动、分级管理的原则，落实各方责任，发挥区（县）对于社区卫生服务的管理优势和主体作用，转换社区卫生服务中心运行机制。
　　
　　3.坚持严格管理、规范操作的原则，严格按照《上海市社会保险基金财务管理办法》的要求，规范社区卫生服务中心医保费用预付操作和管理。
　　
　　二、试点范围
　　
　　1.区（县）辖区内已全面实行收支两条线管理、符合区域卫生规划设置的社区卫生服务中心，整体纳入试点范围。
　　
　　2.预付医保费用为原医保预算管理和精神病住院按床日付费费用中应由医保基金支付的部分。
　　
　　三、操作管理
　　
　　1.市医保局要在每年年初确定当年医保基金收支预算前，综合考虑参保职工门诊下沉、人口流动、重大市政工程建设、医疗机构功能布局和规模调整、服务质量等情况基础上向社区卫生服务中心倾斜，核定试点区县社区卫生服务中心医保预付总额额度。
　　
　　2.各试点区县医保办根据市医保局确定的区县医保预付费用总额，会同社区卫生服务中心的管理部门合理进行医保预付费用额度的院际分配、调整和统筹平衡。年初可预留一定额度用于年度内调整。医保预付费用必须全部下达到社区卫生服务中心。
　　
　　3.试点区县医保办接受市医保局委托，与社区卫生服务中心签订医保服务协议，明确各社区卫生服务中心提供基本医疗服务的金额、数量、质量、群众满意度及责任分担机制。
　　
　　4.根据医保服务协议规定，市医保经办机构在每月月初将当月费用拨付至相关社区卫生服务中心。当月预拨费用原则上按医保服务协议明确的全年费用总额分12个月均摊确定。
　　
　　5.社区卫生服务中心医保预付费用的结余部分，在年终考核后按照《关于本市社区卫生服务中心试行收支两条线管理的指导意见》管理使用。
　　
　　6.社区卫生服务中心医保预付费用的超支部分，在年终考核后由社区卫生服务中心分担。试点区县社区卫生服务中心门诊新增医保对象就医所发生的合理超支费用，可由医保基金补助。
　　
　　7.试点区县应加强医保预付费用管理，接受市医保局、市财政局和市卫生局的监督管理和指导检查，并在年度终了后将区县医保预付费用额度分配调整、实际费用使用等情况，以书面形式向市医保局和市卫生局报告，确保公共资金使用的规范性和安全性。
　　
　　四、其他
　　
　　对于前期已进行试点的松江和长宁区试点医院，医保费用预付操作管理参照本办法执行。 　　

　　上海市医疗保险局
　　上海市卫生局