市卫生局关于开展公立医院内设医疗机构专项检查的通知2011年04月01日

各区县卫生局，市卫生局卫生监督所，有关医疗机构:

　　为全面调研了解本市公立医院内设医疗机构设置与执业的基本状况，强化医疗机构依法执业意识，指导医疗机构规范行医，进一步规范医疗服务市场，保障医疗质量与安全，本市将组织开展公立医院内设医疗机构专项检查。现将有关事项通知如下：

　　一、检查范围

　　由本市各级卫生行政部门核发《医疗机构执业许可证》，其设置单位有本市公立医疗机构参与或其执业地点在本市公立医疗机构内的15家医疗机构（具体医疗机构名单见***1）。

　　二、检查内容

　　（一）医疗机构基本情况

　　医疗机构设置与执业登记的基本情况、各类医务人员的学历与职称构成、医护人员的执业构成、大型医用设备配备、医疗机构业务开展情况等。

　　（二）医疗机构执业状况

　　1、诊疗科目与医疗技术开展情况：诊疗科目、医疗技术开展的基本情况；诊疗科目或医疗技术与其他医疗机构合作情况；是否存在超诊疗范围执业情况；是否存在未开诊的诊疗科目等。

　　2、医务人员使用情况：医师执业地点和执业范围符合情况；护士执业地点符合情况；外籍医师是否取得《外国医师短期行医许可证》；医疗美容科、医学影像科等重点科室的卫生技术人员是否符合相关资质要求等。

　　3、医疗机构名称使用情况：医疗机构的印章、牌匾、收费票据或***、病历等医疗文书使用的名称是否与《医疗机构执业许可证》上核准登记的名称相同等。

　　4、医疗护理工作制度建立与执行情况：医疗机构是否建立、健全各项医疗护理工作制度（尤其是涉及医疗安全与医疗质量的核心制度）；医疗机构是否定期检查、考核各项制度的执行和落实情况等。

　　5、病历、处方等医学文书书写及管理情况：医疗机构是否按照《病历书写基本规范》、《处方管理办法》的相关要求书写病历、开具处方；病历保管是否符合相关要求等。

　　6、医用设备配备与运行情况：医疗机构基本设备配备情况；设备配置是否适应诊疗需求；大型医用设备许可情况；与其它医疗机构间的医用设备合作情况等。

　　（三）医疗机构合作情况

　　了解公立医院内设医疗机构与参与设置的公立医疗机构或执业地点所在地的公立医疗机构之间的合作关系，包括合作的项目、业务开展的流程、合作项目中涉及人员、设备、药品、医疗技术等具体合作方式及收费方式、业务收入的分成等；了解合作双方是否签署合作协议，是否明确双方的责任和义务；合作方式中是否存在违法违规现象等。

　　三、时间安排

　　自查阶段（2011年4月上旬）：各医疗机构根据要求填写《医疗机构调查表》。

　　督查阶段（2011年4月中下旬）：各区县卫生监督部门组织对各医疗机构开展现场监督检查。

　　总结评估阶段（2011年5月上旬）：各区县卫生监督部门对监督检查情况进行汇总总结，内容包括监督检查基本情况、医疗机构存在的主要问题、监管工作成效、下一步工作建议等。于2011年5月10日前将书面总结、监督检查表、汇总统计表以电子邮件报市卫生局卫生监督所医疗机构执业监督科（文件名：监督检查+区县名；联系人：杨晓华；联系电话：33976211；电子邮箱：yljg@hs.sh.cn）。

　　具体有关工作安排和相关要求将由市卫生局卫生监督所召开会议专题布置。

上海市卫生局

二○一一年三月二十五日