市卫生计生委关于印发上海市2015年医院综合督查工作方案的通知2015年11月23日

各区县卫生计生委，申康医院发展中心、有关大学、中福会，各市级医疗机构，市卫生计生委监督所，市医疗质量控制管理事务中心:

　　为贯彻落实本市深化医药卫生体制改革重点任务，进一步加强医疗卫生系统服务与管理，近年来本市按照国家卫生计生委的总体部署，组织开展了大型医院巡查、改善医疗服务行动计划、三好一满意和医疗质量万里行等工作，医疗质量得以持续改进，群众健康权益得到有力保障。为评估了解医疗机构对各项工作的贯彻落实情况，指导督促医疗机构进一步做好医疗服务与管理工作，我委组织制定了《上海市2015年医院综合督查工作方案》，决定于今年11至12月开展医院综合督查工作。现将工作方案印发给你们，请认真做好相关落实工作。

　　联系人：周密、胡军

　　联系电话：23117842、23117866

　　电子邮箱：shswsjyzc@126.com

　　上海市卫生和计划生育委员会

　　2015年11月12日

上海市2015年医院综合督查工作方案

　　为做好本市2015年医院综合督查工作，特制定本方案。

　　一、指导思想

　　深入贯彻卫生计生系统三严三实专题教育活动精神，坚持以人为本，以人民群众满意为出发点和落脚点，坚持问题导向，督促整改落实，完善医疗卫生系统内部管理，提升医疗服务水平，持续改进医疗质量，保障医疗安全，加强行业作风建设，切实解决群众反映强烈的突出问题，有力保障人民群众健康权益。

　　二、督查原则

　　（一）突出整合性。统筹整合大型医院巡查、改善医疗服务行动计划、三好一满意和医疗质量万里行等各项工作重点，结合医院等级评审的相关要求，整合督查标准，统一组织实施。

　　（二）突出指导性。按照发现问题、解决问题的工作思路，通过督查切实找准医疗机构在内部管理、行风建设、质量控制等方面的短板，剖析深层次原因，帮助和指导医疗机构整改提高。

　　（三）突出针对性。综合督查聚焦医疗机构在医院管理、医疗服务和医疗质量等方面对各项规章制度和工作部署的落实情况，按照查细、查深、查实的工作要求，避免督查内容大而全，确保督查工作重点突出、取得实效。

　　三、督查安排

　　三级医疗机构按照《关于转发〈国家卫生计生委办公厅关于印发大型医院巡查工作方案（2015-2017年度）的通知〉的通知》（沪卫计办医管〔2015〕1号）要求开展督查，其他医疗机构安排如下：

　　（一）督查时间

　　2015年11月-12月；每家医疗机构督查天数为1天。

　　（二）督查方式

　　市和各区县卫生计生委、各办医主体在医疗机构按照综合督查要求进行自查的基础上，抽取部分医疗机构进行督查。

　　（三）督查方法

　　采取听取汇报、查阅资料、列席会议、现场查看、问卷调查、座谈会、个别谈话、财务和统计资料分析等方法。

　　四、督查重点

　　（一）严格依法执业

　　医院依法执业，按照卫生计生行政部门核定的诊疗科目和诊疗技术执业，医院及科室命名规范；无对外出租、承包科室和仪器设备等情况；在本院执业的卫生技术人员具有合法执业资格；短期外来卫生技术人员符合执业登记规定，手续完备；落实医疗服务、药品、医疗器械价格管理政策；规范使用甲、乙类大型医疗设备、药品和植入性医疗器材；无虚假医疗广告和属于组织行为的出具虚假医疗文书情况；无完全责任一级甲等医疗事故和瞒报漏报重、特大医疗质量安全事件的情况。

　　（二）推进预约诊疗

　　各医疗机构结合实际情况不断完善预约诊疗管理制度，加强预约号源的科学管理和规范管理；实行多种形式（网络、电话、窗口、诊间、社区等）的预约诊疗服务，实施门诊和出院患者复诊预约，逐步提高预约比例，三级医院预约诊疗率≥30%，复诊预约率≥60%，口腔、产前检查复诊预约率≥70%；全面推行分时段预约，尽量缩短在医院候诊时间，住院患者分时段预约检查比例达到80%，门诊患者分时段预约就诊率不低于预约就诊患者的30%；建立与基层医疗机构的预约转诊服务渠道，二级以上医院为社区卫生服务中心预留足够的号源用于转诊；实行预约优先，对预约患者和预约转诊患者优先安排就诊。

　　（三）门诊管理

　　优化门诊流程，布局结构合理，有患者就诊服务流程；公开出诊信息，提供咨询服务，并有专人负责医疗信息的定期维护，及时准确发布更改信息；加强医院门诊力量配置，科学安排各专业出诊医师数量，二、三级医院副高以上专家每周专家门诊不少于两个半天；合理安排检验检查设备和人力资源，逐步缩短检查等候时间和出具检查报告时间，做好门诊和辅助科室之间协调配合；门诊设导诊员，有便民服务措施并落实；推行一站式付费；健全志愿者服务组织，开展志愿服务在医院活动。

　　（四）急诊管理

　　加强医院急诊科标准化、规范化建设；加强急诊预检、分诊管理，实施急诊分区救治，有效分流非急危重症患者；确保急救绿色通道畅通，标识明显；危重患者紧急救治实行先抢救后付费；落实应急救助制度，对于需要紧急救治，但无法查明身份或身份明确无力缴费的患者，要及时救治；落实首诊负责制；与院前急救机构建立联动协调机制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务；救护车到达后及时接车，妥善安置病人，不扣留救护车担架床；制定重大突发公共事件救治预案；制定并落实会诊制度，建立科室间协作机制，急诊会诊应在规定时间内到位；加强急诊与临床科室间的衔接，需住院患者及时收入院治疗。

　　（五）护理管理

　　医院要贯彻落实《上海市护理事业发展实施方案（2012-2015）》（沪卫医政〔2012〕99号），加强护士队伍建设，完善并落实临床护理专业人员配备、岗位管理和内部收入分配等政策；充实临床一线护士数量，临床护理岗位护士占全院护士比例不低于95%，按照责任制整体护理的要求配备护士，普通病房实际护床比不低于0.4：1，重症监护病房护患比为2.5-3：1，新生儿监护病房护患比为1.5-1.8：1；门（急）诊、手术室等部门根据门（急）诊量、治疗量、手术量等综合因素合理配置护士；深化优质护理服务，继续扩大优质护理服务覆盖面，全市三级医院和二级综合性医院所有病房开展优质护理服务，二级专科医院有80%的病房开展优质护理服务。

　　（六）合理临床用药和用血

　　加强处方规范化管理,制订本机构《药品处方集》和《基本用药供应目录》;落实处方点评制度；执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平；建立临床药师制，有相应的临床药师工作与管理制度，有相应数量的专职临床药师；落实麻醉药品、精神药品的购置、保管、处方等管理政策；落实药品不良反应与药害事故监测与报告。加强临床合理用血监测，严格掌握输血适应症，定期对临床用血情况进行考核并及时反馈或通报。

　　（七）医疗质量和安全管理

　　建立健全并落实医疗质量和医疗安全核心制度，严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》；建立医疗质量、伦理、药事、医院感染、病案、输血、护理质量管理等委员会和专门的质量管理部门；建立临床医技科室质量管理组织；切实加强医疗技术临床应用管理，贯彻落实《人体器官移植条例》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构手术分级管理办法（试行）》，建立严格的医疗技术管理制度。此外，中医类医院应在临床中注重发挥中医药特色和优势，提高临床疗效，保持中医办院方向。

　　（八）临床路径和单病种质量管理

　　按照《关于十二五期间本市进一步开展临床路径管理工作的通知》（沪卫医政〔2013〕14号）要求，医院设有临床路径管理部门，科室成立实施小组，利用信息化手段积极推进临床路径管理工作，不断扩大临床路径管理覆盖面，提高临床路径管理病例入组率和完成率，定期上报临床路径数据，至2015年底，所有三级医院和80%的二级医院开展临床路径管理。大力推行单病种质量控制，进行质量和费用分析，提出改进措施，按规定上报单病种质量指标信息。

　　（九）推进平安医院创建

　　不断健全平安医院创建活动工作机制，积极主动与各相关部门加强协调配合；完善纠纷应急处置预案，建立健全医警、医调快速对接机制；加强医疗事件的预警和分析，提高防范能力；加强治安保卫工作，严格落实安全防范措施，健全治安保卫机构，配备治安保卫人员，落实重要部位物防、技防措施。

　　加强医患沟通和医院投诉管理，建立健全患者投诉处理制度，设立专职部门，配备专职人员，负责患者投诉处理和反馈；提供多种途径（电话、地点、网站、信箱等）方便患者投诉；投诉接待实行首诉负责制；深入推进医患纠纷人民调解工作，建立与人民调解有效对接机制，加强医务人员和患者相关知识培训和宣教，引导患者通过人民调解依法、理性化解医患纠纷；各级医疗机构要按照《关于加强医疗责任保险工作的意见》（国卫医发〔2014〕42号）要求，积极参与医疗责任保险，公立医疗机构应当参加医疗责任保险，进一步加强内部管理和风险管控，增强医疗风险防范意识，提高医疗风险化解能力。

　　（十）院务公开管理

　　建立院务公开的领导体制并制定相关制度；建立院务公开领导小组、工作小组、监督小组；建立院务公开目录；落实三重一大制度；医院采用院务公开栏、院情发布会、党政工联席会、职工座谈会等形式向职工进行院务公开；充分发挥职代会的参与、协调、监督作用，履行职代会的审议建议、审议通过、审查监督、民主选举和民主评议权；定期召开职代会，重大决策事项职工审议，涉及职工切身利益的事项职代会审议通过；定期开展职代会民主评议领导干部工作；制定院领导接待日制度、设立院务公开投诉信箱等；院务公开列为对医院考核评价和党风廉政建设监督检查重要内容；接受上级卫生计生行政部门的监督检查和公开社会评议，并持续改进。

　　（十一）精神文明建设、医德医风管理与社会评价

　　建立精神文明管理委员会，人员构成合理，职责明确，制定并落实工作条例；每年定期召开工作会议，研究医院精神文明管理工作，提出改进措施；制定并落实精神文明建设年度计划，形成年度总结，成立专门组织机构及配备专（兼）职人员；制定落实精神文明规范考核及奖惩制度；贯彻落实医疗卫生行风建设九不准各项要求，建立具备针对性和操作性的制度措施，明确医院领导班子对本机构贯彻执行九不准负主体责任，主要负责人是第一责任人；建立医德医风管理体系，设置领导小组和管理部门；定期总结存在问题，提出改进措施和开展效果评价；贯彻《医德考核办法》，落实医德医风考核办法和奖惩制度；开展员工医德医风培训工作；建立员工医德档案，开展督查考核并与年终考核挂钩；制定廉洁行医制度和规定，定期开展教育培训；制定转外院检查与治疗或外购药品与器械的管理制度与批准程序；自觉接受社会满意度评价；开展患者满意度定期测评。

　　五、工作要求

　　（一）加强领导，提高认识

　　医院综合督查工作是在新时期、新形势下推进政府职能转变、强化监管职能、完善监管制度的积极探索，是加强事中事后监管、改进行业作风、保障群众健康权益的重大举措。各单位要高度重视、统一思想，明确医院主要负责人为督查工作第一责任人，确保督查工作顺利进行。

　　（二）全面部署，认真落实

　　各区县卫生计生委、各办医主体要按照方案要求，全面部署，督促所属医院积极配合督查工作、认真落实督查要求。各医院要重视内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，将培训、教育、检查相结合，完善落实各项规章制度，不断提高医院制度化、规范化、标准化管理水平。各医院应对照《上海市2015年医院综合督查标准》（请登陆公开邮箱shwsjygcgk@163.com，密码：ygc201308）积极开展自查、准备相关材料，以增强督查的针对性、有效性。

　　（三）纠建并举，不断完善

　　各医院要坚持纠建并举、重在建设、注重实效的原则，实事求是地深入查找短板问题，制定有效措施，要把综合督查工作作为自我教育、自我改进、自我提高的有效手段，健全各项规章制度，促进各项工作制度化、规范化，全面整改提高。