市卫生局关于印发2009年上海市医院管理年活动实施方案和2009年上海市医院管理年活动督查标准的通知

各区县卫生局、浦东新区社发局、上海申康医院发展中心、各有关大学、各市级医疗机构、各有关专业质控中心、市卫生局卫生监督所、市医学会、市医院协会:

　　为深入贯彻《卫生部关于印发

　　***：1.2009年上海市医院管理年活动实施方案
　　2.2009年上海市医院管理年活动督查标准

　　
上海市卫生局
二○○九年八月二十二日

***1：

2009年上海市医院管理年活动实施方案

　　自2005年以来开展的“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，是卫生部坚持以人为本，贯彻科学发展观，解决人民群众反映突出的看病就医问题，构建社会主义和谐社会的一项重大举措。2009年，是本市贯彻落实国家医改方案，深化医药卫生体制改革全面启动和整体推进的一年，本市的医院管理年活动要围绕保障医疗安全，提高医疗质量，控制医药费用，提高服务效率，改善服务体验，积极推动公立医院改革，为实现医药卫生体制改革的总体目标提供有力的支撑。根据2009年卫生部关于医院管理年活动的总体部署，结合本市实际，制定本方案。
　　一、活动目的
　　贯彻落实《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2010）》和卫生部《2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》，坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，加强本市医疗服务监管，推进公立医院改革，逐步建立健全本市医院管理评价体系和评价制度，引导和促使医院规范执业行为，重视内涵建设，加强医疗质量安全管理，提高医疗服务质量和效率，为群众提供安全、有效、方便的医疗服务，努力让群众看好病，维护群众的健康权益。
　　二、活动范围
　　2009年医院管理年活动范围为本市各级各类医院（包括民办医院），重点是公立医院。
　　三、组织架构
　　（一）市、区县卫生行政部门分别成立医院管理年活动领导小组和办公室（市卫生局医院管理年活动领导小组及办公室成员名单见***），分别负责全市及区县所辖医疗机构（包括本区的部队、企业、民办医院）的医院管理年活动的指导、评价和监督检查工作。
　　各区县卫生局医院管理年活动领导小组应按照市卫生局的统一部署，结合辖区实际情况，负责本区县医院管理年活动的具体实施，并定期向市卫生局书面报告活动进展情况。
　　（二）各医院应成立医院管理年活动领导小组，负责本单位医院管理年活动的具体实施。领导小组组长（第一责任人）由院长担任。
　　四、工作目标和重点工作
　　（一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用。
　　1、各级各类医院要坚持首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、术前讨论制度、疑难病例会诊制度、死亡病例讨论制度、病历管理、处方管理等制度，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，严格实施医疗技术分级管理。
　　2、规范临床检查、诊断、治疗、药物使用和植（介）入类医疗器械行为，优先使用基本药物和适宜技术。
　　3、坚持以病人为中心，优化服务流程，改善服务环境，开展门诊预约诊疗服务，加强医患沟通，提高病人满意度，改善服务体验。
　　4、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。
　　5、完善医院内部医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，建立医疗质量持续改进机制。
　　（二）着力落实医院感染管理各项措施。
　　1、各级各类医院要严格贯彻落实《医院感染管理办法》及控制医院感染的一系列技术规范、标准。
　　2、根据《医院感染管理办法》和相关技术规范的规定，强化组织管理，建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制，落实预防和控制医院感染的工作措施。
　　3、加强医院感染监测工作，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险；医院要建立医院感染病例诊断和报告制度，发生医院感染时，必须按照有关规定及时报告。
　　4、全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，重点加强新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、手术室、消毒供应中心等重点部门的医院感染管理工作，严格执行有关规章制度和技术操作规范。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，严格按要求清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。
　　（三）加强手术和麻醉医疗安全管理。
　　1、实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
　　2、实行手术资格准入、分级管理制度、重大手术报告、审批制度、手术安全核查与风险评估制度。加强围手术期质量管理，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
　　3、建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分；加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，麻醉意外处理及时。
　　（四）优化服务环境和流程，提高服务效率。
　　1、门诊有就诊咨询及其他便民服务。服务环境和设施清洁、温馨，服务标识规范、醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，逐步实行电话、网上预约挂号，积极推行复诊病人预约诊疗服务，缩短患者等候时间。
　　2、门急诊与住院、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等服务流程合理、便捷、连贯。
　　3、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。
　　4、以确保医疗质量与患者安全为前提，合理有效的缩短平均住院日与手术前平均住院日。
　　（五）继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动，落实患者安全目标。
　　各级各类医院要严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全教育和安全防范，完善制度，明确责任，采取有效措施，确保医疗安全工作的各项措施落到实处，确保医疗安全管理工作取得实效，确保2009年各项病人安全目标落到实处。
　　（六）单病种质量管理改进。
　　进一步开展对六项单病种即：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、脑梗死、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量管理改进。六项单病种质量管理改进评价指标见***（“单病种质量管理改进评价指标”适用于二级及以上医院，重点是三级甲等医院）。
　　（七）合理使用抗菌药物。
　　1、医院有落实《卫生部关于施行

***：上海市卫生局医院管理年活动领导小组名单

组 长：徐建光 市卫生局局长
 副组长：韩慰军 市卫生局副局长、市干部保健局局长
         黄 红 市卫生局党委副书记
         夏 毅 市卫生局副局长
李卫平 市卫生局副局长
成 员：袁忠俭 市卫生局办公室主任
        晏 波 市卫生局医疗服务监管处处长
        张 炜 市卫生局医政管理处处长
        季伟苹 市卫生局中医监管处处长
        王林初 市卫生局规划财务处处长
        凤伟总 市卫生局监察室主任
        王 彤 市卫生局新闻与宣传处处长
        葛燕萍 市卫生局卫生监督处处长
        孙晓明 市卫生局基层卫生处处长
        陈晓红 市卫生局干部人事处处长
        徐天强 市卫生局卫生监督所所长
        马国新 市干部保健局干部医学预防处处长

　　市卫生局医院管理年活动领导小组建立各相关处室的联席会议制度，部署和协调本市医院管理年活动各项重点工作。
　　市卫生局医院管理年活动领导小组下设办公室，主要职责是负责综合协调、组织督查、信息汇总与上报、编写简报和工作交流等工作，其中组织督查、信息汇总、编写简报等日常工作由市卫生局卫生监督所医疗质量科具体承担。

***2：

2009年上海市医院管理年活动督查标准

　　2009年上海市医院管理年活动督查标准以卫生部文件确定的8项年度工作为重点，同时结合2005-2008年医院管理年督导情况制定，具体内容见下表。

2009年上海市医院管理年活动督查标准一览表