市医保局关于完善本市尿毒症透析及肾移植术后抗排异门诊治疗医保综合管理的通知

　　各区县医保办、医保事务中心、各有关医保定点医院：
　　
　　近几年来，尿毒症透析（包括血透、腹透）及肾移植术后抗排异门诊大病治疗（下称门诊透析及抗排异治疗）的医疗费用上升较快，存在较大浪费。查其原因，既有部分医保定点医院管理不严的问题，也有少数医保病人违规超量配药等问题。为了加强医保管理，保障参保人员的基本医疗，减少医保基金浪费，现就完善本市门诊透析及抗排异治疗医保综合管理通知如下：
　　
　　一、加强定点就医管理
　　
　　㈠门诊透析及抗排异治疗病人首次确诊后，应选定一所医保定点医院进行门诊大病治疗，并固定就诊。
　　
　　㈡因医疗原因需要转院的，应凭转出医院相关证明材料，到医保经办机构办理转入医院大病登记等相关手续；因居住地搬迁原因需转院的，应凭居住地搬迁的相关证明，到医保经办机构办理转入医院大病登记等相关手续。
　　
　　二、加强医保病人信息管理
　　
　　市、区县医保经办机构按规定做好门诊大病登记和审核管理；建立和完善门诊透析及抗排异治疗医保病人相关信息的日常管理。
　　
　　三、加强执业医师医保服务管理
　　
　　㈠门诊透析及抗排异治疗的经治医师应是经卫生行政部门注册、具有相应资质的医保定点医院编制内的执业医师，原则上透析治疗限于肾内科（无肾内科的限于内科的指定医师）、抗排异治疗限于泌尿外科的执业医师。
　　
　　㈡医保定点医院应将本院门诊透析及抗排异治疗执业医师名单上报市医保局，并及时上报变更情况。对医院上报的执业医师名单以外医务人员，如果为门诊透析及抗排异治疗病人就诊开药，并发生医疗费用，市医保局将不予结算。
　　
　　四、试行建立门诊透析及抗排异治疗专用就医记录卡制度
　　
　　㈠门诊透析及抗排异治疗专用就医记录卡（下称《专用就医卡》）样式由市医保局统一印制，并与《上海市城镇职工基本医疗保险门急诊就医记录册（自管）》（下称《就医记录册》）同时使用，经治医师应在《专用就医卡》与《就医记录册》上记录本次就诊的相关内容。《专用就医卡》由医保定点医院内部保管，保管期为3年。
　　
　　㈡经治医师在诊疗时应认真查阅上一次就医记录，根据病情需要掌握药品用量，对上次处方尚有用药余量的，适当控制相同品种的药品数量。
　　
　　五、加强医保规范化管理
　　
　　㈠市医保局将另行制定门诊透析及抗排异治疗的医保诊疗服务规范，明确门诊透析及抗排异治疗的诊疗原则。医保定点医院要认真执行有关医保诊疗服务规范，对不符合诊疗规范及不属门诊大病规定范围的医疗费用，不能纳入门诊大病结算。
　　
　　㈡市医保局将建立医保监管争议专家评议制度，对医保监管中出现的争议，由专家进行评议。
　　
　　六、试行按病种付费管理制度
　　
　　通过门诊透析及抗排异治疗综合管理工作的不断完善，逐步试行门诊透析及抗排异治疗按病种付费管理制度。
　　
　　七、加强医保审核及监督管理
　　
　　市医保事务管理中心、市医保监督检查所对门诊透析及抗排异治疗的费用情况加强网上监管。市医保事务管理中心按《关于完善基本医疗保险审核管理工作的试行意见》（沪医保〔2005〕27号）文件的有关规定，重点对门诊透析及抗排异治疗进行审核管理；市医保监督检查所重点对门诊透析及抗排异治疗病人的就医情况进行监管，发现违反医保规定行为的，按规定进行相应处理，对涉嫌诈骗医保基金等犯罪行为的，依法移送司法机关处理。 　　

　　上海市医疗保险局
　　二○○七年七月十六日