社区首诊仅靠医联体不够―――分级诊疗制如何真正实现

　　2013年本市各级各类医疗机构诊疗人次达2.4亿，各大医院纷纷迎来门诊破万时代。海量门诊，导致病人等候时间过长、问诊时间过短，医生更是忙得没空喝口水；相形之下，社区首诊制仍难彻底实现，从社区转诊至上级医院者，屈指可数。

　　***大城市大医院综合征，分级诊疗制势在必行。市卫生计生委相关负责人透露，目前本市正酝酿分级诊疗制度的试点方案，期望今年有所改变。

　　何为分级诊疗制？权威专家给出答案：按照疾病的轻重缓急、治疗的难易程度进行分级，不同级别医疗机构承担不同疾病的诊治，各展所长，引导病人科学合理就诊。

　　早在30年前，我国曾因完善的分级诊疗制度，受到世卫组织的赞许；而今，一张医保卡自由选择，舍近求远找大医院，成为许多居民的就医习惯。大医院人满为患，追根溯源，是小医院未能实现分流功效。由此可见，分级诊疗制中，基层实力堪称关键环节。如何让居民心甘情愿留在社区首诊？基层实力，又该怎样与分级诊疗对接？

　　医联体已在探索

　　相比高精尖、大而全的大医院，社区想要吸引病人首诊，便捷有效是王牌。静安区医联体的探索，在全市较为典型。

　　家住万航渡路的曹老先生，患有糖尿病多年，最严重时双手因病变会发黑。几年前，老先生被纳入静安区糖尿病三二一综合防治项目，这个项目源自华山医院静安区中心医院5家社区卫生服务中心医联体模式，由大医院医生牵手社区全科医师，每周定期为居民提供疾病筛查、科普讲座，甚至转诊就医。曹老先生纳入防治项目后，两年内血糖控制稳定，再没到大医院报到过。他与家属交口称赞，家门口能享受大医院的技术服务，何苦舍近求远去看病？

　　近些年，申城基层医疗实力提升，医联体功不可没。迄今，全市除了华山静安医联体外，还有多个医联体存在，如瑞金卢湾医联体、市中医医院闸北医联体等。在部分医联体内，居民可直接通过家庭医生直接转诊上级医院专家门诊。家住彭浦新村的周女士深有感触，她在社区查出患有子宫腺肌症，彭浦新村社区卫生服务中心医生认为，应转诊至大医院妇科专家处，征得病人同意后，医生预约了市中医医院中医妇科胡国华教授的号。这种首诊在社区、转诊大医院、康复回社区的良性循环模式，恰恰诠释了分级诊疗制的理念。

　　社区常配不到好药

　　尽管医联体探索初见成效，但真正受益面却有限；基层实力增强、转诊通道渐宽，居民固有就诊习惯仍难以扭转。2014年，由复旦大学健康传播研究所开展的市民就医情况调查报告显示：39.1％的受访者首诊选择三甲医院，即便是糖尿病、高血压等慢性病常规诊疗检查，仍有38.7％将三甲医院作为首选，这与所倡导的首诊在社区理念相差甚远。社区首诊为啥困难重重？市卫生计生委基层处负责人坦言：社区基本药物目录共有688种，已覆盖绝大多数常见病、多发病；可许多病人的用药习惯与社区基药目录难对接，由此放弃首诊社区；也有病人反映：部分社区因医疗业务量萎缩，连基本的检查都做不了，病人选择在社区首诊恐怕耽搁病情。

　　市民邹先生因过敏性鼻炎久治不愈，前往眼耳鼻喉科医院，排队4小时，最终配了2盒滴鼻药水，刚发病时去过社区医院，社区医生态度很好，可配来的药不见效，无奈还要挤大医院。目前，申城各大医院为庞大的配药人群专设随访门诊、配药门诊、复查门诊，以此来实现院内分流。复旦大学附属中山医院医务处处长孙湛说，常见病、慢性病如能留在社区，大医院门诊量将大幅下降。而更多病人绕开社区首诊、分诊，直接选择大医院首诊，缘于大医院预约、挂号并不太麻烦。前往瑞金医院看病的李***直言，家门口的社区医院连拍片都取消了，相形之下，现在手机预约大医院专家、挂号、分诊功能十分发达，便捷度反倒更高了。

　　赋予家庭医生更多权力

　　目前，本市共有244家社区卫生服务中心，近4000名家庭医生活跃在基层一线。历经十余年基层卫生建设，网络框架基本完善。市卫生计生委相关负责人说，传统思维方式一直认为，社区人才不够导致实力难以进阶，医联体对这一现状有所改观；下阶段，本市将探索全新改革模式，激发社区人才主动服务的积极性，让社区服务标准更明晰、绩效考核等与服务相匹配，从而使首诊在社区理念更深入。

　　浦东新区金杨社区卫生服务中心陆萍医生建议，让家庭医生守门，还需赋予家庭医生更多权力。具体说来，基本药物应用方面，不妨缩短与二级医院用药的落差，提升社区吸引力；转诊方面，增加家庭医生拥有的上级专家号源，扩大社区首诊受益度。专家同时提出，在申城探索按医保人头支付费用给家庭医生，鼓励家庭医生责任包干，不失为创新尝试。这种类似于英国全科医师的做法，可将家庭医生与社区居民健康紧密相连，从预防到筛查全程干预，首诊留在社区也就水到渠成了。