大医院越来越大当亮红灯――对公立医院扩张热的思考（上）

　　日前召开的加快公立医院改革工作座谈会上，卫生部部长陈竺直指大医院不能盲目扩张。资源过度向大医院集中，导致医药费用不断增长，加剧了看病难、看病贵。

　　近年来国内不少大医院加剧扩张，床位数达2000―4000张的医院“航母”不断出现，管理跟不上、服务被稀释、质量下降等矛盾频现。虽然上海三级医院扩容并未如此“强势”，但也存在扩张过热的倾向，对医疗事业良性发展埋下隐患，值得有关部门和医院管理者警惕与反思。

　　造大楼扩床位开分院

　　上海是全国医疗水平最高的城市之一，拥有多家特色鲜明、口碑卓著的三甲医院。十年内，其中不少医院的规模已经接近翻番。

　　上海交大公共卫生学院马进教授介绍，欧美发达地区的大医院一般床位在700―800张，而目前上海各三级医院的核定床位几乎都超过了千张，实际开放床位更多出两成。

　　医院规模扩容还包括设施设备的大幅提升。市民近年来普遍感觉，上海各大医院新大楼层层建起，硬件豪华程度向星级酒店靠齐。短短数年，CT由16排到***排，全球最先进的320排CT也不算稀奇，据说能发现一厘米以内大小***的PET也非少数医院专有。可以说，上海大医院的硬件已经媲美甚至超过世界一流医疗机构。此外，各医院开设的门诊科目也日益齐全，甚至不具备相关条件，却因为市场需求旺盛而硬性上马。

　　与此相对应的，是源源不断的病人。虽已本处高位，近年来各大医院的医疗服务量还是以超过10％的速率增长，某些医院新建大楼后，更连续两年增长30％。不少医院还以委托管理、挂牌分院等形式输出品牌。

　　资源稀释加剧看病难

　　大医院为何扩张？专家认为，首先是医疗体制和就诊秩序不合理的外因。按照医院分级制度，三级医院主要任务是诊治疑难重症，以及医学教学和科研。但由于医保“一卡通”对患者就医并无限制，而且各级医院之间的医疗服务价格和医保支付方式并无明显的梯度差异，大医院面临沉重的就诊压力，不能不想尽办法扩充床位。

　　据了解，为了使优质医疗资源分布更加均衡，上海从去年启动了新建三级医院项目，土地、资金由政府投入。对此，复旦大学公共卫生学院教授胡善联说，根据人口分布变动和卫生规划，新建几所高水平的大型公立医院完全必要，但现在不少医院采取单纯规模扩张的简单外延式发展模式，“优质资源不是增量而是被稀释，加剧看病难。”

　　某知名三级医院负责人坦言，病人中80％以上是常见病多发病，完全不必要到大医院来轧闹猛，而真正需要三级医院专家诊治的病人，却不得不排长队。大医院人满为患，自觉或不自觉地“抢”了二级医院的病人，二级医院却门可罗雀，多数面临生存危机，医生和设施闲置，造成大量浪费。“看病难的根源，并不在于大医院不够大，而在于中型或小医院不够强。”随着大医院不断扩张，资源两极分化将进一步加重，基层医疗服务卫生体系也相应被削弱，“合理的分层就医秩序无法建立，看病怎能不难？”

　　趋利是动力患者来埋单

　　专家坦言，除了外因，医院自身也有强烈的扩张冲动。

　　长期以来，在政府投入严重不足的情况下，公立医院都靠自我创收维持发展，其收入来源主要有劳务技术收费、检查化验收费和药品及耗材加成等。床位越多，病人越多，设备越先进，创收就越多。

　　正是在趋利动机下，一些医院不顾自身功能定位不断做大，甚至向银行借贷巨款，负债扩张。由此带来土地、房屋、设备、人力、决策等运营成本大幅增加，最终羊毛出在羊身上，还得由患者埋单。为了保持领先地位，在激烈竞争中立于不败之地，大医院还互相开展“军备竞赛”。强大的还贷压力，驱使医院加快从患者身上收回成本，明里暗里“推波助澜”，看病费用水涨船高。“患者不仅在‘养医’、‘养人’，某种程度上还在替医院‘养楼’、‘养设备’。”

　　更关键的是，医院的快速扩张造成了安全隐患。某医院院长坦言，办医院毕竟不是开连锁店，医生的技术水平、长期积累的医院文化往往是不能复制的。扩张后，人力资源是否够用？分院多了、距离远了，医生们来回奔波，手术能保证安全吗？近年来一些著名三甲医院医疗事故屡有发生，与不合理扩张后管理跟不上大有关联。在医疗服务上，一些大医院的强势科室“皇帝女儿不愁嫁”，朝南坐的作风盛行，一副爱看不看的态度，病人因没有其他选择而忍气吞声。

　　“过度”红灯已经亮起

　　近年来，我国医疗总费用不断增长。在连续两年医保支出总量增长超过20％的情况下，本市医保部门不得不采取总量控制的办法，少数医院抑制医保病人合理就医的现象，也正是由此而起。

　　专家指出，大医院不合理扩张，可能进一步推动医疗费用快速增长。马进说，上海三级医院年收入在10亿―20亿元之间，如果扩展500张床位，其收入至少数亿元，“短短几年内医保筹资不可能增长这么快，只能让患者多自费，但患者是否有这个支付能力呢？”此外，有限的医保资源也会更加集中在大医院，从而抑制了其他医院包括民营医院的健康发展。

　　与此同时，大医院在偏远地区广开分店，面临病人不足的局面；另一方面，各种耗巨资引进的先进检验设备使用率也不高，或者实际检出疾病的比率不高，事实上造成了巨大浪费。据了解，虽然近年来各大医院固定资产不断膨胀，但资产回报率却逐年降低，“过度扩张”的红灯已经亮起。

　　趋利是动力患者来埋单

　　长期以来，公立医院都靠自我创收维持发展，正是在趋利动机下，一些医院不顾自身功能定位不断做大，甚至向银行借贷巨款，负债扩张。

　　“过度”红灯已经亮起

　　大医院不合理扩张，可能进一步推动医疗费用快速增长。此外，近年来各大医院固定资产不断膨胀，但资产回报率却逐年降低，“过度扩张”的红灯已经亮起。