公立医院经费负担重难以确保公益性加大投入是推进医改的根本
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于2019年06月23日发表
赵宇梓委员（右）、侯惠民委员就信用金融、个性金融议题进行讨论。
张群委员（左）、张自立委员就高校自主招生改革的问题献计献策。
金东寒委员（左）、李维斗委员就大力发展新能源汽车进行讨论。
访谈嘉宾：
蔡威全国政协常委、农工党上海市委主委上海交通大学副校长
赵平全国政协委员、中国医学科学院***医院院长
***《2011年公立医院改革试点工作安排》近日公布，对管办分开、政事分开、医药分开、营利性和非营利性分开等重大体制机制综合改革作出了详细部署。其中明确各级卫生行政部门负责人不得兼任公立医院领导职务，政府不得举办营利性医疗机构。
新一年公立医院改革试点继续向公益方向迈进，但任务并不轻松。此前卫生部部长陈竺已表示，对农村医疗和公立医院改革不满意，目前有些工作路线并不是太清晰。公立医院改革究竟难在何处，如何理顺关系，保障群众的基本医疗服务，切实解决老百姓看病难、看病贵？
记者：前几天有媒体刊载，说有位委员想写一份关于医改的提案，但调查之后因为太复杂迟迟不能动笔，能否介绍一下公立医院改革的困难所在？
蔡威：我们对于什么叫公立医院，其实概念比较模糊。理论上讲，如果一家医院国家投入占70%以上，医院自身占30%，这样就能确保其公益性。但分析目前公立医院的经费来源，很多医院担负了90%甚至更高的比例，政府投入只有10%。医院要生存，就得自己赚钱。难就难在这里。所以首先是投入的问题，投入足了才能要求它公益。
赵平：增加医疗投入是保证医改阶段性成功的最坚实、最可靠的保证，也是一个关乎医改成败的问题。这几年，国家卫生经费支出始终占GDP的4.52％到4.58％之间徘徊，去年增加到5％左右。而全球平均卫生经费达到8.8％9％。希望政府在最近几年内逐步将卫生经费支出提高到GDP的8％水平，从根本上保证医改的平稳推进。
记者：那么说瓶颈在于资金问题？但在我国人口基数庞大的情况下，投入不可能增加特别多，公立医院改革能做到什么程度？
蔡威：改革是一个长期的过程，只要将总体设计好、目标设定好，这样只要路不歪，一步步走下去，总有一天能建立起较好的机制。公立医院的改革，应该遵循保基本，强基础，建机制的原则，公共服务体系要做的是保基本。公立医院看病便宜，但肯定不方便，全球都是这样。我们也去考察过新加坡、日本、加拿大、香港等地的公立医院，不是急诊性质的手术，排队3个月是很正常的，这些公立医院没有空调，头顶上只有电风扇，有的病房要住五六个人。所以，要跟老百姓讲清楚我们能达到的程度，期望值要合适。公立医院改革之后，以前付费很多的，现在零差价不用付费了，不是得实惠了吗？我想老百姓还是能理解的。
赵平：人们行医看病，都有一个趋高性。总想着中国治不好到外国治，三人间不行要住单人间。这种情况下，满足一部分人群高要求，就要采取加菜自付的思想基本医疗标准线以下的部分归基本医疗，高标准的部分归个人自付。但是，绝对不能因为病人提出了高标准，医院就把明明是基本医疗标准部分的费用和责任全都推给病人。
记者：现阶段公立医院改革路线如何设计？
蔡威：我的设想是，上海可以在每个区县选一家二级乙等医院作为公立医院改革的样本。医院建设和运行经费的70%由政府来投，所有药品实行医保全目录覆盖，对病人来说就没有自费这一项，全部由医保来支付。另外，每个省市应当按照自己的财力做好保基本的药品目录，可以与人均GDP相挂钩。上海人均GDP为1.2万元，可以据此建立起较大的保障目录。这需要有制度、法规约束，比如教育投入有占4%的硬性指标，医疗保障也应该有类似指标，这样的改革能承受，能发展。
赵平：公立医院改革要突破的还有科学界定基本医疗服务标准。一根针、一把草的医疗水平显然已经不能满足人民群众的医疗需求了，但是在保证治疗有效性的前提下，怎么设定一个基本医疗标准，是我们要考虑的。我们把规则制定出来，明确看某种病需要多少钱，并把这种制度和标准在全国的公立医院中进行推广。
记者：一方面外界期望值高，另一方面医院似乎对此并不太积极，这种矛盾如何调和？
蔡威：改革是利益的重新调整。现在公立医院改革，医务人员的积极性没有调动起来，这样改革很难推动。一方面要保障他们的利益，另一方面也要以制度监管好医生手里这支笔。这不能是卫生一个部门来做，是全社会的问题，包括医药、销售，商业环节，流通环节，还有工厂企业等，都需要纳入监管体系。
赵平：平衡公益性和积极性，仍是公立医院改革的难点。只有让医生解除后顾之忧，才能全身心投入到业务中。除了国家财政的支付能力外，我们应该重点对筹资渠道进行建立和设计。另外，我们发现大医院在与小医院合作、托管的形式中失去热情，小医院也并没有因为进入大医院变得更自豪。这就需要医院领导多方面考虑照顾员工利益与发展，减少合作中的摩擦力。
记者：老百姓反映看病难，大都集中在三级医院，公立医院改革如何在这方面合理资源配置，理顺就医关系？
赵平：即使甲级医院挂号难，人们还是愿意去，因为对小医院抱着不信任的态度，甚至有人将去哪里看病视为等级的象征。在这种心态下，公共医疗资源怎么分配与流动，需要的是社会管理的能力。
蔡威：上海目前在试点的医疗联合体，正是规范转诊制度、均衡医疗资源的有益尝试。我的想法可能更超前一点：规定每个人每年可选定一家三级医院、一家二级医院和一家社区卫生中心就医，在这个选定范围内可以享受完全的医疗保障。应该通过医疗联合体将优质医疗资源向薄弱地区倾斜，但同时要警惕公立医院盲目扩张，要考虑农村地区医疗支付的承受能力，并防止医院将庞大的运营成本转嫁到病人身上，偏离公益的本质。
