上海市基本医疗保险监督管理办法相关政策问答
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于2019年06月23日发表
即将于5月1日正式实施的《上海市基本医疗保险监督管理办法》是本市加强医保基金监管，强化医疗服务行为规范的重要举措。4月28日，市人力资源和社会保障局（市医疗保险办公室）负责人就《医保监管办法》的相关政策规定接受了记者采访。
问：《医保监管办法》对定点医院和定点药店的医疗服务行为作了哪些规定和要求？
答：《医保监管办法》按照合法性与合理性原则，对定点医院、定点药店的服务行为进行了规定。定点医院应按照医保关于诊疗项目、医疗服务设施、处方用药管理规定，根据参保人员病情，合理选择治疗项目，合理确定用药，并按照医保支付标准、物价收费标准结算医疗费用。定点药店应按规定为参保人员提供医院处方药品外配服务和非处方药品的自购服务。定点医院和定点药店在为参保人员提供医疗服务时，必须认真核验参保人员的医保凭证。
问：参保人员在就医过程中应当遵守哪些规定？
答：《医保监管办法》特别对参保人员的医保凭证的管理作了具体规定。参保人员在定点医院挂号、就诊、检查、配药、住院、结算医疗费用时，或是在定点药店配药时，必须主动出示医保卡、就医记录册等医保凭证，不得将医保卡、就医记录册等医保凭证出借给他人使用。
问：《医保监管办法》对定点医院、定点药店的违规行为是如何界定的？
答：《医保监管办法》将定点医院和定点药店的违规行为按照一般违规行为和严重违规行为分别进行了列举。一般违规行为主要包括：一是未按规定核验医保凭证，为违规使用医保凭证的个人提供医保费用结算；二是重复挂号、重复检查、无指征化验检查、治疗、分解住院；三是将医保支付范围外的医疗费用进行医保结算的；四是超量用药、重复用药、超限制用药，或分解、更改处方；五是重复收费、分解收费、超标准收费或自定标准收费；六是未按医保规定支付比例进行医保结算；七是机构合并或机构性质、执业地址、核定床位、经营范围等发生变更，未经审批擅自实施医保联网结算。
定点医院和定点药店的严重违规行为包括:一是擅自与非定点的医院或药店实施联网结算；二是以伪造或变造的病史记录、处方、账目、医药费用单据、上传数据等进行医保结算；三是将生活用品、保健滋补品等非药类物品充当医保药品进行医保结算；四是采取其他损害医保基金的方式进行医保结算。
问：《医保监管办法》对个人违反医保规定的行为是如何界定的？
答：个人违反医保规定的行为包括：一是将本人的医保凭证出借给他人使用，或者有偿转让诊疗凭证、结算单据；二是冒用他人医保凭证或者伪造、变造医保凭证，进行就医并结算费用；三是通过重复就诊或者伪造、变造、涂改病史、处方、报销凭证、医疗费用单据等方式，进行医保结算；四是变卖由医保费用购买的药品；五是采取其他损害医保基金的方式，进行医保费用结算的。
问：《医保监管办法》对违规的定点医院、定点药店以及个人的法律责任是如何规定的？
答：定点医院、定点药店发生医保违规行为的，市人力资源和社会保障局将责令改正，追回相关医保费用，并可处以警告或3000元以上10万元以下罚款（其中对发生严重违规行为的，可处以3万元以上10万元以下罚款）；情节严重的，还可中止1至6个月医保结算关系或取消医保定点资格。
需要强调的是，在对定点医药机构进行处理的同时，对定点医院、定点药店相关科室或工作人员严重违反医保规定的，将暂停其医保费用的结算支付。
对个人违反医保规定的，市人力资源和社会保障局将责令其退回违规费用，并可处以警告或100元以上2000元以下罚款；情节严重的，处以2000元以上1万元以下罚款，并可将其医保费用记账结算改为现金结算1至6个月。对出借冒用、伪造变造医保凭证等诈骗医保基金行为并构成犯罪的，将依法追究刑事责任。
