两张卡求解难题――公立医院改革的闵行经验

　　上海公立医院改革开始攻坚，但在这医改最难的领域，仍有不少困局待解。以药补医如何破除，患者医药负担怎样切实减轻；公立医院如何真正体现公益性，补偿机制、监管机制怎样配套完善；社区卫生服务如何真正发挥守门人作用，为大医院分流，让优质资源效率最大化

　　闵行区先行一步。5年来，闵行区不断完善区域卫生信息化系统，在此基础上，逐步推进新的监管绩效考核体系、药品供应保障体系、财政拨付机制等公立医院综合改革措施，困扰多年的公立医院改革难题初步得到***。闵行的探索，对全市推进公立医院改革、进一步缓解群众看病难看病贵，提供了一个可资借鉴的闵行经验。

　　闵行区居住的243万常住人口，每人都有一张健康卡；闵行区近5000名医务人员，每人都有一张绩效卡。

　　每一次诊疗，每一次卫生服务，都要两卡合一。患者刷健康卡，诊断、用药以及健康动态数据，即时导入健康档案，形成电子病历；医生刷绩效卡，服务质量和数量记录在案，全天候处于可控状态。

　　两张卡，浓缩了闵行区卫生信息化技术的精华，为突破医改难关创造了契机。

　　社区怎样守好门

　　上海是国内医疗资源最丰富地区之一，但看病难长期存在大医院总是人满为患。到大医院的患者80%为常见病多发病，本市逐步建立社区医生健康守门人制度，引导市民小病不出社区。但效果不够显著，三级医院依然爆棚。

　　不愿去社区看病，是怕社区医生医技不过关。几年前，闵行区曾采取全市的通行做法，派大医院医生到社区坐诊，开联合病房。虽然一定程度上方便了市民，隐忧也同时浮现：大医院医生更忙，甚至还带走了一批原先在社区就医的病人。

　　培养优秀的社区医生非短期能见成效，有什么办法，能让病人放心在社区看病？闵行的答案是信息化全区13家社区卫生服务中心，与区内第五人民医院、中心医院、吴泾医院建立了区域影像、心电图、B超综合诊断中心。

　　高雅平，龙柏社区卫生服务中心放射科医生。会诊中心成立之前，小高的工作并不繁忙，居民拍个胸片也要到大医院。而今却有所不同，每天读40至50张片子是她的必修课。高雅平每天读过的片子，通过会诊系统第一时间传至上级医院，不出半小时，上级医院医生审核完毕，并输入审核意见，再把片子传回来。在社区拍片等于有大医院医生把关，还有啥不放心的？！病人郑平说。

　　仅去年一年，闵行区影像诊断中心就会诊20.24万人次，心电图诊断中心会诊5.08万人次。这意味着，25余万人次原本要去大医院问诊，最终被留在了社区。

　　借助信息化平台，慢性病管理也有了突破。在龙柏社区卫生服务中心，全科医师韦莉君拉了一下绩效卡，工作界面上，慢性病人、残疾人、高龄老人、***病人，一目了然。点击进入管理栏目，一位高姓患者的信息一目了然，从一年多前的血压值，直到最近一次就诊开药情况，动态数据连成图表，清晰呈现。

　　社区还为大病守门。韦莉君说，每个就诊病人都有一份健康档案，如属***高危人群要定期开展筛查。一般人群随着年龄增长或其他指标变化，如果开始变得高危，会自动导入另一个数据库，我们就要主动干预，***联系他参加筛查，或者到社区卫生服务中心随访。

　　去年，闵行区发现***303例，早发现率达30%；仅大肠***一项，就查出20多例早期患者，病人及时得到手术，预后理想。世界卫生组织考察后评价，社区***早发现，闵行开了先河。

　　药费负担怎样降

　　看病贵，药费负担首当其冲。虽然国家多次降低药价，不断完善招标采购体系，在社区取消药品加成，推行基本药物制度，但患者感觉并不明显。

　　减负空间在何处？4年前，闵行区大胆吃螃蟹，借鉴国内外药品管理先进经验，借助信息化系统，重塑药品采购、配送、使用全流程，建立了独有的医药分离模式。

　　龙柏社区卫生服务中心内，药房主任张学滨手持PDA终端，正在为病人配药。药房里，每个置放药品的抽屉都有红色小灯提示。复方芦丁片两盒，张学滨扫描通过电子流程传输来的处方单上的条形码，不远处一盏小红灯滴滴亮起。PDA再扫描亮灯抽屉上的条形码，匹配；取出药，扫描药盒上的条形码，匹配

　　与其他药房最大的不同，是那些抽屉里的药扫描过，才算是医院买下来，未扫描的仍属于药企。药不够了怎么办？张学滨解释，医院药房信息管理系统与流通企业整合在一起，供应商能看到各品种的库存情况，接近储量下限时马上补货。如复方芦丁片低于50盒，供应商次日一早便送药***。药房库存由此大大减少甚至零库存，不但腾出空间给紧缺的急诊和病房，还不再担心药品的损耗，减轻了资金压力，仅闵行中心医院一年能节约30多万元。

　　此外，在市级集中招标的入围企业中，闵行再次遴选供应商，承诺单一货源，量价挂钩，降低了采购成本。据统计，闵行公立医院药品采购成本，由改革前的8.2%降低到了4%，仅相当于全国平均成本的35%。进一步，药品收支两条线完全切断了医院与药企间的利益关系所有药品收入全部上交到政府专门账户，购买药品支出由政府集中支付。

　　在药品使用环节，基于信息化的监管系统再次发挥了重要作用。医生每张处方都处于实时监控中，一旦发现违规开药马上记录在案，分别予以告诫、约谈，甚至取消处方权。虽然不能说完全杜绝了大处方、滥开药现象，至少，全覆盖的信息系统给医院和医生的诊疗行为装了探头，有足够的警示作用，有效控制了药品费用不合理的增长。区卫生局有关负责人表示。

　　患者得到实实在在的实惠。2011年，全区区属公立医院门诊均次药费为87.82元，住院均次药费3079.42元，只相当于全市同类医院均次药费的1/2。换言之，在闵行看病，药费支出只有全市其他地方的一半。

　　公立医院如何管

　　公立医院改革，要加大投入，尤其是取消药品加成即以药补医后，医院损失的合理收入需要补偿。但同时，政府投入到底应该多少，却很少有人能说清楚，医院支出中哪些属于合理、哪些本就该废除，也没有明确标准。

　　在闵行，这个老大难得到了初步解决。借助于全覆盖的信息系统，闵行逐步建立了基于医院绩效考核的财政拨付机制。公立医院的诊疗规范、临床路径、费用控制等等，都编程为不同模块嵌入考核体系，与财政拨付挂钩。

　　过去，政府监管就是提要求，发文件，手段主要靠检查。检查曾多如牛毛，不堪重负。莘庄社区卫生服务中心主任孙君雷说，而另一方面，医院汇报工作则是将各种数据整理成报表，逐级上报，免不了锦上添花。现在，上级检查和下级报表都不再是必须。有了基于健康卡和绩效卡的电子病历后，信息系统后台马上能算出各个考核项目指标的数据。由于电子病历是最基础的临床原始数据，弄虚作假的空间大大缩小。

　　一度，闵行采取新的拨付机制后，各医院觉得没有了自主权，院长们颇有腹诽，医生也觉得不爽。然而院长和医生们渐渐发现，新机制比较公平公正。过去做多少、做得好不好都是毛估估，而现在在信息平台上，一切以事实说话，数据为证。实践证明，在总额投入没有大幅增加的情况下，闵行区医院和医生的收入不降反升，各方积极性得到充分保证。

　　闵行卫生不是为了信息化而信息化，市卫生局医改办公室有关负责人评价，而是用信息化手段推动管理创新、服务创新，为公立医院改革奠基。5年来，闵行先后开发了100多种卫生应用软件，涵盖慢性病管理、计划免疫、高龄老人免费体检、学校卫生等公共卫生领域；医疗服务方面，通过合理用药、临床路径等业务、质控软件，政府监管渐渐从粗放到精细化，促使公立医院保持公益性发展道路，真正姓公：这是公立医院改革的关键，闵行已初步实现。