世界性难题的中国解决方案――专家解读新医改意见
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于2019年06月22日发表
社区居民在上海临汾街道社区卫生服务中心内科诊室等候看病
4月6日出台的《******关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。
“这次医改最大的受益者是人民群众，目标就是人人受益。”卫生部部长陈竺说。结合近三年五项重点工作的组合实施，新医改将初步建立人人享有的基本医疗卫生制度框架。那么，百姓将从新医改中得到哪些实惠？解放日报记者为此采访了沪上权威人士和相关专家。
百姓用药质优价廉
药价虚高、药品质量不过关……药品领域的种种问题，令百姓看病吃药叫苦不迭。《意见》提出初步建立国家基本药物制度，将为百姓用药带来何种积极影响？
复旦大学公共卫生学院俞顺章教授在接受记者采访时指出，基本药物，首先是一个用药指导。以往，百姓生病吃哪种药，每家医院医生自己说了算，并没有统一规范的标准。给基本药物列出目录，便能够大大地提高用药的规范性。比如得了某种慢性病，哪些药能吃，哪些药不能吃，有了指南有了说法，这就降低了医生开药的随意性，斩断了医生或医院出于利益角度，在开药时有某些“特殊的偏好”。
记者了解到，基本药物的概念，在国外并不罕见。相应地，申城多年来一直有一张医保药物目录，它也可算作是一种基本药物。不过长期以来，全国各地针对这种基础用药，“拉”出的单子并不相同。《意见》中明确强调，基本药物目录须按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西并重的原则，来合理确定品种和数量。
业内人士解释，药价居高不下，追根溯源是药品流通环节出了问题。而环节一多，药厂利润拿不到手，又会想方设法压低成本，导致药品质量出现问题。
针对这些弊端，《意见》指出，今后基本药物要实行公开招标采购，统一配送，减少中间环节。俞顺章说，通过公开透明的平台采购药物、删掉当中加价的环节，这种举措不仅能够遏制住药价虚高，更可确保药品的安全性，保障群众基本用药。
其实，申城在相关领域已有所探索：松江区便推行了一个叫做“基本药品零差率”的改革，即治疗常见病、多发病、慢性病的常见药物，由政府统一采购、统一配送，医院则按进价卖给病人，不再加15%的加价。这样的尝试，其背后有着强有力的支撑：政府投入大大加强，改善长期以来医院“以药养医”的状况，斩断医药代表与医生间的接触。
徐汇区卫生局局长刘诗强认为，政府对医疗卫生领域的投入加大，让医院不再忙于赚钱谋利，这样的考虑是切实从病人的实际需求出发，让病人得到实惠的做法。以后，基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录，报销的比例则明显高于非基本药物。它将促使我国人民群众看病吃药走向质优价廉的良性循环。
好政策“不打折扣”地落实到位，才能有效解决当下百姓看病贵的难题，让更多百姓吃得起药，看得好病。专家表示，全新概念要实现“落地开花”，须有个相对较长的时间。国家制定的指导价，怎样才能落实到各家医疗机构？基本药物临床应用指南，该如何运用到临床之中？何以确保基本药物作为首选药物？……这一系列的问号，有待诸多部门在改革进程中进一步探索实践。
大医院为基层培养“守门人”
看病难，一个突出表现是大医院人满为患，而据有关部门调研，８０％到大医院看病的病人，按理在基层医院可以解决。为什么居民要挤大医院？一个主要原因为基层的医院缺乏足够的医疗人才和技术设备。
《意见》就此提出，“加强基层医疗卫生人才队伍建设，特别是全科医生的培养培训，着力提高基层医疗卫生机构服务水平和质量。逐步建立分级诊疗和双向转诊制度，为群众提供便捷、低成本的基本医疗卫生服务”，并“力争近期取得明显成效”。
市卫生局有关负责人分析，“分级诊疗”就是由社区卫生服务中心提供一般常见病、多发病、慢性病的初级诊疗，三级大医院集中精力治疗疑难重症，从而合理分流病人。这对社区全科医生提出了很高要求。据透露，此次医改中公立医院改革的一大特色，就是下决心建立起我国的3＋X式住院医师规范化培训制度：医学院毕业生先到大医院、教学医院进一步学习、实践，经过3年左右的培养后，大部分充实到社区和县乡医疗卫生服务机构，成为社区居民的健康守门人。
除了培养社区医务人才，《意见》还提出“研究探索注册医师多点执业”，这意味着我国医师制度的重大变革，有助于促进大医院的专家合理流动。目前，本市正在探索建立区域性的医疗集团，一个集团包括三、二级医院和社区卫生服务中心，在内部实现技术、设备、病床、医保总额等紧缺资源的共享、调控。而这项改革能否成功的关键之一，就是“医师多点执业”，大医院的专家可以自如地到社区开诊，让群众能就近得到较高质量的医疗服务。
为了进一步吸引病人“首诊在社区”，《意见》还明确“采取降低收费标准、提高报销比例”等办法。目前，上海全市230多家社区卫生服务中心，已经全部实施基本药品“零差率”，166种基本药品按实际进价向患者收取费用，不再加价15%；市民在社区卫生服务中心看病还可减免7元的诊查费，定向转诊到上级医院诊查费还可减免50%。据透露，申城社区的零加成药物还将进一步根据需要扩展，并探索提高在社区治疗的医保报销比例。
全民医保，合理分担医药费
缓解看病贵，最核心措施是人人都有医疗保障，实现医药费用的合理分担。《意见》的一大亮点，就是将在我国逐步建立覆盖全民的基本医疗保障制度，首次实现医保的全覆盖。
据了解，上海已在制度上实现了基本医疗保障全覆盖。据市医保局负责人介绍，本市户籍居民基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三大基本制度构成。据不完全统计，户籍居民中约740万人参加了城镇职工基本医疗保险、140万人参加了小城镇医疗保险、近200万人参加了新农合。其余的户籍居民都是居民医保的保障对象，包括高龄老人、老年遗属、重残人员、中小学生和婴幼儿等，以及18―59岁非就业人群。而在全国，政府将加大投入力度，帮助困难人群参保。《意见》明确，明年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年１２０元，增幅为５０％。
制度全覆盖后，新医改进一步提出要逐步提高保障水平。根据《意见》，将逐步提高政策范围内的住院报销比例和门诊费用报销范围和比例，城镇职工或居民医保最高支付限额，也将分别逐步提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的６倍左右，新农合最高支付限额逐步提高到当地农民人均纯收入的６倍以上。
“目前医保还是‘地方粮票’，城乡之间、不同身份人群之间，在保障水平上还有很大差距。”上海社科院人口与发展研究所研究员胡苏云说。比如新农合，全国人均筹资水平去年还不到100元，报销比例仅为30％左右；上海虽然人均筹资水平达到了500元，平均报销比例已接近50%，但不同区县之间仍然差异很大。
对此，《意见》提出，将“随着经济社会发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一。”专家欢欣鼓舞：“这意味着，探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，已经不再是不可实现的梦。”
公立医院回归公益
“说到底，百姓感受新医改好处，最终还是落实在医院头上，医生态度变好了吗？看病还贵不贵？排队还要不要等很久？……”复旦大学附属华山医院院长丁强教授坦率地说。那么，公立医院改革将会给百姓就医带来哪些积极影响？百姓就医难、就医贵能否就此得到***？
此番发布的《意见》强调，公立医院要遵循公益性质和社会效益的原则，也就是说公立医院要姓“公”。而要做到这一点，就要逐步改变目前医院“以药养医”的状况。《意见》指出，通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格和增加政府投入等措施完善公立医院补偿机制。
据透露，现在公立医院的收入来自几个方面：公共财政的投入、社会对于诊疗活动的补偿（主要通过医疗保障制度，如新农合、城镇职工医保、城镇居民基本医保等）、个人支付一部分。除此以外，就是以药补医。要改变以药补医，首先意味着要增加公共财政投入。《意见》提出，今后3年内实现城乡居民基本医保覆盖率达到90%以上，意味着对公立医院的补偿会明显增加。此外，专家分析，“药事服务费”主要用于补偿其向患者提供药品处方服务的合理成本，与销售药品的金额不直接挂钩，这将从体制机制上切断医院收支与药品销售的联系，规范用药行为，减轻群众用药负担。
上海中医大附属曙光医院院长沈远东教授说，保持公立医院的公益性，政府的投入将会增加，但与此同时，《意见》也明确了将在公立医院改革人事制度，完善分配机制。可以说，加大政府投入，有效增加了医疗资源；而避免“吃大锅饭”的激励制度出台，则使医疗资源得到了优化，让有限的医疗资源全都用在“刀刃”上，不造成多余的浪费。医疗资源得到最大限度的利用，百姓看病自然不会像当下这么难。
《意见》还提出，从强化公立医院公益性和政府有效监管出发，积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式。专家认为，“政府部门不能既当运动员，又当裁判员。”上述改革将明确医院所有者和监管者的责权，解决政府卫生行政部门既办医院又管医院的问题，有利于多元化办医和加强对公立医院的监管。
