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公益性不排斥市场运营沪上唯一参与方案设计机构负责人解析医改

Admin - admin 于2019年06月22日发表  



  “小病在社区,大病进医院,康复回社区”的就医理念,目前在申城已逐步深入人心,每年有近8000万人次的申城市民在社区卫生服务中心就诊,社区卫生服务中心正在社区居民的生活中发挥着集医疗和保健为一体的综合性功能,为社区居民提供优质廉价的医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育指导等服务。

  继4月6日《******关于深化医药卫生体制改革的意见》出台之后,4月7日《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009―2011年)》又随之正式公布。宏观方向的确定,实施纲领的明确,我国新一轮医改准备已就,正式起航。

  相比数月前的征求意见稿,如今的公布是在这最后一轮的190余处修订之后定锤落声。新医改方案征集方案之广前所罕见,前后历时近3年。而作为自2007年2月起便参与国家医改方案独立研究与制订的复旦大学,则似乎早已对新医改有了自己的理解。新医改方案重点解决了哪些问题?上海的医疗体系又将进行什么样的改变?记者昨天专访复旦大学当初制订总体报告提交中央和眼下参与上海实施方案研究制订的负责人、常务副校长王卫平。

  上海实施方案正抓紧制订

  记者(以下简称记):新医改方案的出台,让很多人翘首盼望已久,似乎它让我们等待的时间太长了?

  王卫平(以下简称王):说时间长,其实也是相对而言。目前我国改革已进入攻坚阶段,而作为国家制度建设之一,新医改涉及到现阶段改革的核心问题,光涉及到的部委就有16个以上,牵一发而动全身。新医改方案工作量之大,遇到的困难可想而知,因此准备的时间长些也在情理之中。

  记:在新医改方案制订之初,国家负责医改的工作小组曾委托全国7家单位各自设计方案提交中央,其中就包括复旦大学,后来又增至10家,为如今最终的医改方案作出了各自贡献。这么多的方案,争论到底集中在哪里?

  王:我们可以把此次医改分为三大方面。一是最直接面对患者的医疗卫生服务体系,比如医院,也包括公共卫生;二是支持这些机构正常运行的供应保障体系,包括筹资、医保、药品生产和流通等;三是确保前两个方面合理有效运行的监督管理体系。各方案在这三方面都存在一些不同的看法。

  记:那么,作为制订复旦版医改方案的负责人,您对此次公布的方案满意吗?

  王:基本满意。就整体而言,整个方案原则性很强。比如筹资问题,政府增加投入的资金到底应在什么时候逐步达到国家GDP的百分之几,并不明确。这也好理解。中国幅员辽阔,各地的情况都不尽相同,因此国家新医改方案更多宏观指导,而给各地留下了具体实施方案制订时的探索空间。

  记:所以各地的实施方案恐怕将是接下来的一项重要工作了?

  王:如今,上海的新医改实施方案正在抓紧制订。目前几个单位和部门都在平行研究、抓紧定稿,复旦大学承担了平行方案的研究与制订,我们将在4月底将结果上报,但上海整体方案的出炉时间还未定。

  公益性不是免费

  记:回归公益性,这一说法已经几乎成为各大媒体的标题,也被称为此次医改的最大亮点。这种回归,我们究竟该怎么看待?公益性强了,是不是以后看病一定会越来越便宜?

  王:公益性的定义现在已经很清楚了,那就是它一定是有益于社会,一定是面对绝大多数人民群众,这决定了行业和服务产品的性质。但同时,这并不等于这些产品或服务没有成本,不需要运营;也不意味着都可能无偿提供。医疗卫生事业具备的公益性和市场经营性这两者之间并不矛盾。认清这一点,才造就了新医改的一个显著特点:一方面强调政府的主导地位和责任,一方面提出发挥市场经济的杠杆作用。政府的责任在于应该尽最大力量提供高效优质的服务,既可以出钱办公立医院,也可以通过购买服务提供百姓。公益性也可以通过市场运营实现。

  记:在回归公益性的医改道路上,温***曾坦言,最艰难的,也是最重要的,就是公立医院的改革。为什么这么说?

  王:不得不承认,现有公立医院的管理模式是计划经济的产物,的确是新医改中最难的。而解决的根本,就在于如何打破原有公立医院出资人缺位和经营者错位的问题。从长远看,出资人和经营者必须分开,才能理顺运行机制,建立现代医院管理方式。但我们也看到,公立医院改革牵扯的方面太多太复杂,各地情况不一,改革不可能一蹴而就,因此在新医改中,明确给出了要求“积极探索政事分开、管办分开的有效形式”的空间。

  记:强调公益性,又推进公立医院的改革试点,会不会让公立医院更强,让原本形势就不好的民营医院生存更困难?

  王:民营医院目前遇到的问题,需要多种政策来支持。此次新医改方案中明确提出了,对包括社会力量举办的所有乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构,各地都可采取购买服务等方式核定政府补助。这是我国财政投入机制的一个重大转变,通过购买服务,也就是说不论公立或民营的社区卫生服务机构,只要你提供了优质高效的公共卫生服务项目,政府就可能出钱为居民买单,这是对民营医院发展有利的。此外,新医改中也明确鼓励民营资本举办非营利性医院。

  四大关注一一看

  记:此次新医改方案指明了一些老百姓甚为关心的热点问题的解决方向,其中一个很受关注的就是初步建立国家基本药物制度,统一制定和发布国家基本药物目录……

  王:可以说,这一目录集中体现了由政府承担的基本医疗服务的部分内容,是新医改方案中比较实在、操作性非常强的部分,所以一定会很快有更进一步的细则出台。作为基本医疗服务的具体内容,除药品目录外,下一步还将有医疗项目的目录、医保支付目录陆续推出。而在国家搭建的框架上,各地还将会有所补充,值得继续关注。

  记:对于备受关注的医药分开问题,新医改提出通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策。这种方式能最终让医药分开吗?

  王:药事服务费等的核心,就是探索通过这种方法体现医护人员的劳务价值,通过这种途径实现补偿机制。而要根本解决以药养医,此前已经开始的“收支两条线”试点,将医院的收支完全分开,我觉得可行。当然,前提是补偿机制已经到位,这也要求医院内部的管理更加完善,要求加强对医务人员的绩效考核,建立相应的激励机制。此项改革应该在有条件的地方逐步试行推进。

  记:新医改中,还有一个令从医人员非常关注的问题,就是研究探索注册医师多点执业。

  王:依我看,医生实际上应是自由职业人。但如今,一个医生在一家医院执业后,按照规定就不能再去别处,但医师如果不流动,大医院与社区卫生中心之间的相互支持受到约束、民营医院的发展受到约束,甚至在支援边远地区或灾区做个手术都是违规的,这合理吗?医师的流动是发展之必然,但历史经验也告诉我们,完全放开,对医师执业地点完全没有约束管理也肯定不行。所以,如何把握这一改革措施的度,正是我们现在要研究探索的问题之一。

  上海居民能感到两大变化

  记:作为担负着反映上海声音、参与国家医改方案的复旦大学,当初提交的方案在新医改中有多少体现?

  王:我感到骄傲的是,新医改中的很多地方都能透露出复旦的努力。在2007年接受国家委托后,复旦立即组成了多学科交叉的综合性队伍,从公共卫生学、临床医学、社会发展与公共政策学、经济学、数学、国际关系与公共事务学,以及部分附属医院院长等各学科汇聚专家共同研讨。最后我们提出了比较全面的报告,并得到了多方的肯定。而在新医改中,例如医改的原则“四个坚持”,就与我们当初的内容仅仅有些文字表述差异。

  记:其实,此次新医改中的一些措施上海已经开始实施。上海市民能享受到哪些实实在在的变化?国家8500亿的投入,能直接令市民看病的费用降低吗?

  王:新医改为上海带来的好处,更重要的还是体现在机构、制度上的改革,上海市民乃至所有常住人口,都会感到切实的变化,这也将为上海营造出更好的投资环境。

  记:能否具体举例说明?

  王:一是对于公共卫生项目和公共卫生机构,比如疫情监测、传染病防御、食品监督等,新医改此次明确提出公共卫生服务机构的人员经费、发展建设和业务经费的资金保障将由政府全额提供,它们今后正常、有效的运转将再无后顾之忧;二是在上海的社区卫生中心,虽然如今的硬件建设已经不错,但人员的培训仍需努力,而今后政府将在这方面加强投入。

  记:下一步上海的医改应该在哪些方面着力?

  王:上海的特点是城市经济模式,在有限的地方聚集众多人口和医疗机构,中央部属、上海市属、区属或者其它系统的医疗机构都是分灶吃饭,如何理顺资产管理关系,实现区域性医疗卫生资源合理布局、科学发展,是值得我们研究的问题,这是第一;第二,公立医院的改革,上海已向国家提交了试点申请,应该在这一方面进行有效探索;第三,除了基本医疗服务,上海也应考虑非基本医疗服务的医保体系,由于上海经济发展比较快,国际化水平比较高、老龄化问题日益凸显等原因,人们对医疗服务的需求也更多层次、更多方面,这些社会需求单靠基本医疗服务很难完全满足,上海应切实重视商业性医保的发展;第四,在监管上,加强医疗卫生体系的信息平台建设,这个工作如今上海已经在做。

  此外,还有对于医学院学生毕业后教育阶段的培养问题。医生的教育应该是终身教育体系,尤其是在毕业后的教育中,应自住院医师的培训,再到专科医师或全科医师的培养。复旦已开始探索,上海市卫生局也正在加紧设计,考虑如何以“社会人”方式进行住院医师的培养。说到底,医改是否成功,归根结底还在于人。

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