上海医疗保险制度改革纪实

　　持一张印有本人照片的社会保障卡，上海城镇职工就可以在全市900多家定点医疗机构和药店中任选一家看病买药。社保卡中存有本人和用人单位逐月积累的个人账户资金，医院或药店就用社保卡进行网上结算；一旦医疗费用超过规定的自负数额，全市统筹的医疗保险基金就将开始承担患者大部分的医疗费用……
　　从新世纪第一天上海正式启动这项社会医疗保障制度，到目前全市已有690万人加入了这个全新的医疗保障体系，实现了国企、机关事业单位、外资、私企和个体工商户等城镇职工的全覆盖。它宣告上海在全国率先告别实施了50年的传统公费、劳保医疗制度，成功地迈向更加符合社会主义市场经济体制、更能体现社会公平的新型的社会基本医疗保险制度。
　　“最后的福利”竟是“最后的桎梏”
　　在新体制酝酿过程中，一种说法曾在干部职工中盛行：劳保和公费医疗，这可是“最后的福利”了！忧虑、抵触、恐慌的情绪，对新体制形成巨大的社会心理压力。
　　上海市委、市政府领导清楚地看到，相对养老保险和失业保险，医疗保险是整个社会保险体系中涉及面最广、矛盾容易激化的一项改革，事关人民群众的切身利害，必须通过深入细致的思想工作，向全体干部职工讲清为什么非改不可的理由。
　　事实上，传统的医疗体制早已到了难以为继的境地。三笔大账和无数笔小账让越来越多的上海人看清了这个尖锐的现实：
　　―――1979年到1999年间，上海职工医疗费用的年均增长率达到29％，大大超过国民生产总值年均9.5％的增幅，超越了社会生产力的发展水平；
　　―――1999年，职工医疗费高达106亿元，社会医疗费用成本已占到社会工资总成本的19％。具体到一些困难企业，还要远远高于这个比例，“一人生大病，拖垮一个厂”的事例时有所闻；
　　―――20世纪90年代后期，拖欠职工医疗费的数额呈几何级数增长，到1999年，全市拖欠医药费接近20亿元。一些国有老企业的职工到死都无法报销垫付的医药费，不同单位间职工实际享有的医疗保障水平差距越来越大，对困难企业来说，医疗保障早已徒有虚名。
　　传统医疗体制的正面效应越来越捉襟见肘，而其负面效应越来越成为束缚上海改革发展的一大桎梏。在上海国有企业的干部职工有一个“救生圈”的说法，企业转制、人员流动常常因为劳保这个带不走的“救生圈”而多了一重心理障碍；甚至有些干部调到“三资”企业还情愿回到国有企业，就是舍不下“终身有靠”的劳保关系。这个挂靠在单位的“救生圈”，圈住了作为生产力最活跃因素的人，造成了企业间事实上的不平等竞争。
　　根据***《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，在上海市委的直接领导下，由市政府组织协调，组建了有医保、卫生、医药、社保、财政、计划、工会、民政等所有相关部门参加的医保改革推进协调小组。整个酝酿阶段，他们听取不同层次、不同类型人群的意见，把改革的指导思想和具体方案解释得浅显易懂，让每个不同的对象都知道自己该如何对号入座，让“从单位保障到社会保障，从由国家或单位包下来到权利与义务相统一”的全新保障观念，在干部职工的思想上播种、扎根。
　　编织一张“疏而不漏”的网
　　作为共和国的老工业基地，上海恐怕是全国职工人数最多、情况最复杂的城市，同时又是医疗保障水平最高的地区之一。要达到社会医疗成本下降，基本医疗水平不下降的改革目标，方案的设计将是一个极其复杂而艰巨的系统工程。
　　遵照上海市委“坚持开创性、坚韧性、操作性统一”的改革指导思想，医改推进小组组织了一大批“精于计算”的高手，进行了长达数月的调研、测算和设计。2000年9月，经过反复征求意见、数十次修改的《上海城镇职工医疗保险制度改革方案》在上海市人大常委会获得通过。总体方案加上配套文件，洋洋数十万言，犹如一张“疏而不漏”的网。所谓“疏”，就是作为新机制的基本框架坚定不移，简洁明了；而“不漏”，就是具体的标准和比例照顾到各种不同人群，使所有参保的社会成员公平地享有基本医疗保障。一个不容回避的现实是，医改当年全市退休职工已经是一个230万人的庞大群体，这批人对医疗服务的需求最多，而个人的积累和支付能力最弱。在考虑个人分担机制时，必须尊重历史。因此，上海医改方案的第一个原则，就是分别老、中、青三个不同年龄段制定不同的自负标准和比例，年龄越大自负比例越低。如一般门急诊，老人“自负段”为280元，新人则是1400元，即让最脆弱的人群减少震动，让所有参保人员增强风险意识。除了230万“老人”以外，上海还有相当一批低收入和过渡性人群，包括当时滞留在再就业中心、非正规就业和“协保”人员共计80万人左右，他们不能享受比较优越的医疗待遇，还要以较低的收入维持着“上有老、下有小”的家庭重负。对于这批人，《方案》细化了数十个不同群体的医保政策，将他们全部纳入基本医疗保险体系。医保改革中，需要给予特别关注的是大病、重病人群。他们虽然人数不多，但却是医改中最敏感的一环。除了享受同等的基本医疗保障以外，给他们以安全感的还有一个双层医疗救助网：一层是各级工会组织的职工互助保障计划，一层是民政系统组织实施的医疗救助。一年多来，这两层医疗保障网已使3万多人次的大病重病患者获得不同程度的救助。全市730万人次参加的职工互助医疗保险，每人次每年交数十元，全市每年可筹集3亿元资金，患特种重病的救助一次可至1万元，住院和退休职工最高可获得4万元！按照这个详尽的设计蓝图，一个由社会基本保险―地方补充保险―职工互助保险―商业保险―民政和慈善机构的医疗救助等多层次全社会的医疗保险体系，正在把单位所有制的“救生圈”，逐步变成惠及全体职工的“救生网”。“平稳过渡就是成功”上海市委、市政府领导在充分估计医保改革的难度和对人们的心理冲击后指出：“新旧体制能平稳过渡就是成功！”一年半过去了，上海的医保改革没有引起大的社会震荡，改革的初期目标基本达到。新体制的顺利诞生，一个重要的先决条件，是清偿企业拖欠的医疗费。上海市委、市政府采取了快刀斩乱麻的果断措施，严格规定，在完成清欠计划进度前，企业领导干部不能出国，不准购买汽车和住房，不安排非生产性的消费支出；并确定了5条筹资清欠的措施和途径，企业、上级主管部门和企业所在地区，都有各自的责任。政府的强力推动和企业对斩断旧绳索投身新机制的向往，使清欠工作非常顺利，仅一年时间，便全部归还拖欠的18.4亿元医疗款，企业拖欠职工医疗费的现象成为历史。毕竟是结束沿用了50年的公费劳保体制，心理震荡仍然在所难免。就在改革正式实施前数十天，各大医院就诊量猛增，一时人满为患。为了稳定群众心理，维护医保改革的大局，各大医院和医护人员超负荷运转，切实满足就医群众的要求，同时主动为门诊病人进行医改政策的咨询。在医改出台以后，卫生系统又降低部分医疗项目价格，将180家医院定点为医疗救助单位，对特困病人免收挂号费和诊疗费。新体制平稳出台和一系列阶段性成果令人欣慰。根据市医疗保险局的统计，2001年有78.46％的在职职工和近一半的退休人员个人账户结余，成为来年的医疗积累；广大职工的基本医疗获得了制度性保证，职工不再因单位的经济状况压抑正当的医疗需求。2001年，在职职工住院比上年增加了3.16万人次，退休人员住院增加了10.11万人次；医疗保险14％的筹资比例，使企事业单位的实际负担下降了5％。加上个人自负部分，社会医疗总成本仍然有所下降。而优化、有效的运行机制，多方救助的介入，使全社会有限的医疗资源保障了职工最需要的基本医疗。在城乡调查队最近的一次抽样调查中，上海的医改实践获得了87％的支持率……在取得显著成绩的同时，上海医保改革的设计和操作者清醒地看到，一年多的实践仅仅是建立了一个制度框架，完善方案和深化改革的道路还十分漫长：减少浪费、控制医疗费用支出和提高医疗服务质量之间，还存在着迫切需要解决的矛盾，多层次医疗保障体系和困难群体的托底救助还刚刚破题，基本医疗保险服务的内容也有待进一步规范……上海，正在一个新的起点上，向更加公平、有效的社会医疗保障体制大步迈进。（新华社上海8月10日电）