秦皇岛市率先启动智慧医保

为贯彻落实国家人力资源和社会保障部印发的《关于加强和改进人力资源社会保障领域公共服务的意见》，助力秦皇岛市以社会管理和民生服务为主题的智慧城市云平台的应用，发挥智慧医保在智慧医疗领域的作用，提升社会保障的管理水平和服务质量，秦皇岛市人力资源和社会保障局与中国太平洋人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司合作开展的秦皇岛市智慧医保管理平台项目，5月23日正式签约，这标志着秦皇岛市基本医疗保险开启智能化新阶段。

管理做减法实现费用管控

秦皇岛市智慧医保管理平台包括智能审核系统、智能监控系统、智慧医保APP、远程医疗中心等四个子系统。其中，智能审核系统和智能监控系统做减法，通过控制违规行为，减少医保费用的不合理支出。智能审核系统采用最新的信息技术手段，结合药品目录、诊疗信息以及临床路径信息及医卫行业政策文件知识库，为医疗服务经办机构提供医疗行为事前拦截、事中监管、事后分析功能，并智能完成医疗行为信息审核、分析、核减违规医疗费用及相关违规医疗行为预警。该系统通过对医保基金使用的全过程监控，为医保基金安全运行提供有效的管控手段。

智能监控系统采用全球最先进的深度学习算法，利用人脸识别技术，通过刷卡数大数据分析，提供异常可疑交易，从而提升稽核监管效率。综合人工稽核+可疑行为数据分析+人脸识别等手段，杜绝一人多卡、一卡多人、刷卡人与持有人不符等违规行为。

服务做加法确保服务升级

智慧医保APP和远程医疗中心做加法，通过医保增值服务方便百姓就医，提升参保人员分享社会发展成果的获得感。

智慧医保APP将开发智能管理、智能查询、智能审批、智能稽核、政策及健康知识推送、增值服务等功能模块，可实现参保居民参保信息查询、报销进度查询、网上预约挂号、网上医保缴费、慢病审批、转诊转院在线审批、异地安置审批、移动稽核、增值服务等功能，让参保人体验手机在手，就诊无忧的良好就医体验。

远程医疗中心依托系统数据库资源，将为患者提供远程门急诊、远程专家会诊、远程医学影像诊断、远程治疗、远程讲堂以及其他远程服务等智能化健康信息服务。远程医疗中心将通过市级机构向县乡两级延伸的下行专家会诊群和省级及以上机构的上行专家会诊群，促进医疗资源的合理使用，方便群众就医问诊。

政府+商保提速智慧医保

秦皇岛市智慧医保项目，由秦皇岛市人力资源与中国太平洋人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司的共同建设，是政府部门与商业保险公司合作开展基本医疗保险经办业务之后的再次携手。

秦皇岛在实施城镇居民基本医疗保险和新农合制度两险合一时，市、县两级城乡居民医保机构人员编制少，基本医疗保险工作人员严重不足，依靠在基层卫生机构借用人员从事经办业务，难以达到标准化、精细化管理的要求；各级财政支出压力逐年增加，仅依靠有限的财政投入难以满足医疗保险经办工作需求。

根据***《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）提出，鼓励有条件的地区创新经办服务模式，推进管办分开，引入竞争机制，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力。

商保经办，政府监管，秦皇岛市委托商业保险公司经办城乡居民基本医疗保险服务的工作模式的举措，是河北省第一例，也是目前唯一一例。

控制医疗保险费用的不合理支出，管好百姓的救命钱；提升参保群众的医保服务质量，提升百姓的获得感，秦皇岛市人社局与商业保险公司在之前合作的基础上再次携手，在全省率先提出智慧医保项目。该项目的部分系统，将于2018年底前上线运行，一张通过信息化建设织就的秦皇岛市基本医疗保险的安全网将不断完善。

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(责任编辑：于芳)