崇仁织密扎紧医保监管安全网

　  不久前，当崇仁县医保局得知相关部门撤销辖内一家药店GSP认证信息后，即要求该店进行停机整改，直至其达标重新获得认证书才可恢复；对2例疑似不属于医疗保险报销目录范围内的不孕不育症病例，但在医院却以慢性盆腔炎疾病进行治疗所产生的医疗费用共36534.37元，根据医疗专家会诊商讨的意见和有关政策规定，予以拒付。这是崇仁县织密扎紧医保监管安全网的鲜明例证。

　　该县在全县各级医保经办机构工作人员中深深植入了医保基金安全意识，在增强防范和查处挪用骗取医保基金行为的责任感的同时，对符合申报定点条件的医药机构，按照自愿申请、开展评估、协商签约等程序规范操作，做到公开公正。2017年以来，共有15家医药机构提出申请，12家经评估达到标准纳入定点，3家经评估没达评定标准被淘汰，淘汰率达20%。另一方面，严要求进行年度考核。对已纳入定点的，结合日常监督进行年度考核。对全县161家定点医疗机构进行年度考核，着重考核其履约执行情况。落实退出机制，避免一定终身。两年来，结合日常监督和年度考核，解除了3家定点医疗机构定点服务协议；进入2018年，组织力量集中对全县26家定点零售药店进行年度稽核。重点对其药品进、销、存台账和帐物相符情况进行突击检查，并以检查情况作为与其签订2018年度服务协议的依据，有效地促进了定点药店规范经营。

　　面对医保基金新的风险点，创新监管方式，压实监管责任，将监督检查日常化。首先，实行稽核分片包干制。成立5支监管队伍，把全县187家包括村卫生计生服务室在内的定点医药机构划为5片，分别由5个组负责监督检查。将监管对象联挂到人，将稽核责任落实到人。其次，打好稽核组合拳。丰富稽核方式，网络稽核、实地稽核、信函稽核、电话稽核“四轮”驱动，并结合智能审核系统加强监督管理；做好借力稽核文章。密切与卫计、药监等行业管理部门和公安交警等司法部门合作，提升稽核成效。为适应城乡医保制度整合的新形势，落实推进公立医院改革的新要求，根据医保基金风险管理存在的新特点，不断完善定点服务协议条文。针对定点机构的行业特点、服务能力和功能、服务对象不同，有区别性地将省市最新的有关政策分别融入与城区医疗机构、乡村医疗机构和零售药店所签订的服务协议，将健康扶贫、支付方式改革、单病种结算、异地就医直接结算等要求在新版服务协议文本中予以约定，使上级各项医保基金政策在协议执行中得到全面落实，切实保障医保基金安全。

作者：崇仁县医保局何小华