致全市基本医疗保险定点医药机构和医护人员的一封信
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于2019年06月16日发表
各定点医药机构和相关单位：
近年来社会上有部分不法分子想方设法，采取各种手段实施医疗保险欺诈行为，不仅极大浪费广大参保人的救命钱，还会因不当的基金支出而影响医保制度的可持续发展。为杜绝欺诈骗保行为的发生，今年9月起，全国范围开始开展 打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。通过前期检查，我局已处理违规零售药店13家、医疗机构8家，其中11家定点医药机构被暂停医保服务资格；10家定点医药机构被约谈、限期整改。
国家医疗保障局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）文件明确：
定点医疗机构存在以下行为的，一律解除服务协议：1.通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务假住院、假就诊骗取医保基金的;2.为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的;3.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的;4.被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的; 5.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的; 6.其他造成严重后果或重大影响的违约行为。
定点零售药店存在以下行为的，一律解除服务协议：1.伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取基金的;2.为非定点零售药店或其他机构提供费用结算的；3.将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的; 4.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的;5.被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的；6.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的；7.其它造成严重后果或重大影响的违约行为。
被解除服务协议的定点医药机构，3年内不得申请医保定点。
对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师，视情节严重程度给予停止1-5年医保结算资格的处理，并将违规行为通报卫生行政部门。
我们将与公安、卫计、药监等部门建立长期协调机制，同时引入会计师事务所和商业保险公司等第三方力量参与监管，持续加强对各定点医药机构稽核稽查和对医保医师的监督管理。
对发现的各类违规、违法行为严肃处理，触犯法律的，坚决移交司法机关追究刑事责任。这既是维护医疗保险政策法规严肃性的需要，也是对广大医护人员的关心和爱护。希望各定点医药机构和医护人员，严格执行医保政策，维护良好的医保环境，也希望大家围绕提升医保服务多提宝贵意见建议。
让我们一起努力，共同推动我市医疗保险事业健康发展。
宜昌市打击欺诈骗取医疗保障基金举报电话：0717-6737928；
举报邮箱：YCYBJB@126.COM；
通信地址：宜昌市环城北路40号医保局医疗监管科
宜昌市医疗保险管理局
2018年12月13日
