打造三根支柱牢固筑起群众满意的平台

　　从几何原理上我们知道，三角支撑最稳定。为不断提高群众对医疗保险工作的满意度，构建和谐的医患保三方关系，实现病有所医的目标，宜昌市医保处坚决秉承人本理念，提高医疗保障、医疗服务、经办服务水平，大力打造三根支柱，牢牢筑起群众满意的平台。
　　（一）不断提高保障水平，切实减轻群众医疗负担。
　　一是城镇居民医保体系不断完善。实施居民医保门诊统筹，符合规定的门诊费用报销比例达到50%，支付上限为450元；住院报销范围扩大，儿童病种已增加到50种，生育医疗费用也被纳入报销范围；调整大病门诊政策，5个病种的月定额提高20%，还取消了个别病种的月定额限制，大大降低了此类病人的费用负担。
　　二是城镇职工医保报销范围适度扩大。职工医保慢性病门诊治疗病种现已达到18种，定额报销标准提高20%；不断修订《宜昌市基本医疗保险疾病质量控制标准》，通过增加病种，修改入院标准，实施新药品目录，调整项目种类，将一些新技术及时纳入报销范围等措施扩大了报销范围，提高了报销比例，减轻了参保患者的负担。
　　三是在全省率先出台实施医保二次补助办法。为解决大病患者个人医疗费用负担过重的问题，在全省率先出台了覆盖参保职工和居民的二次补助办法。实施两年来，享受二次补助政策的参保人员达到2223名，发放医疗补助资金1266万元。基本医疗保险二次补助的发放大大减轻了参保患者的医疗负担，体现了新政策的惠民性。
　　四是完善大病保障措施。出台了特殊门诊管理办法，针对恶性***放化疗等特殊疾病建立了门诊治疗报销制度，符合标准的门诊治疗可按照住院治疗享受医保待遇；符合标准的当月申请通过次月即可享受。实施比尔盖茨计划，与结核病定点医院建立支付谈判机制，签订结算协议，并将门诊治疗费用纳入报销范围，使肺结核参保患者医疗费用自付比例降至10%-20%。
　　五是调整政策，落实工伤生育保险待遇。工伤人员各项待遇连年增长，年均增幅达到15%以上；足额落实参保人员生育医疗待遇、生育津贴，并根据社会的发展调整提高待遇；根据群众反映的意见，将参保男职工未就业配偶生育医疗费纳入生育保险报销范围。
　　（二）创新医疗监管方式，全面提高医疗服务质量。
　　参保群众对医疗服务质量的提升有着强烈的要求。情为民所系，宜昌市医保处创新监管方式，加强对定点医疗机构和医疗服务人员的管理和引导，全方位推动医疗服务质量的提高。
　　一是改革完善付费方式，控制总闸门。大力推进医保付费方式改革，现已形成了总量控制、基金预付、据实结算、超支分担、节余奖励的统筹基金结算模式。科学合理的结算方式充分发挥了其对医疗机构的监督制约和引导作用，规范了医疗机构的服务，提高了参保人员的待遇和医保基金的使用效率。
　　二是协议管理准入退出，管好出入口。医保处建立了医疗保险政策题库，申请定点的医疗机构考试合格后方能签署服务协议，严格准入；服务协议对服务范围、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用控制和审核考核指标、违规处罚等进行了明确的约定；一旦违反了协议和医保政策法规，即按照协议进行严肃处理，经济处罚、停业整改直至取消定点资格。
　　三是分级管理激励约束，打好形象牌。将定点医疗机构划分为AAA级、AA级、A级和无级别四个等级，一年一次考评分级。考评的主要内容是落实医疗保险政策法规及履行医疗保险服务协议的情况，包括基础管理、门诊管理、住院管理、医保信息管理、参保人满意度等方面。考评结果及时通过新闻媒体及网站向社会公布，并直接与定点医疗机构的年终结算挂钩。公开分级的管理方式对定点医疗机构形成了有效的激励约束，引导定点医疗机构珍惜自身形象，恪守诚信、规范服务，促进医疗服务质量的提高，更好地保障参保人员的合法权益。
　　四是细化办法严格考评，把好现场关。对于两定机构，不断细化管理办法，创新举措提升管理实效。以分类管理为基础，全面核查和重点核查相结合，将考核稽查结果纳入分级考评指标，并据此调整两定机构年终医疗费用结算比例。这些措施的推行，将监管督促落实在医疗行为实施现场，更加及时、细致、有效。从效果来看，医疗违规行为少了，基金运行风险降低了，医疗服务质量提高了。
　　五是监控医师明确权责，看好手中笔。专门出台了《宜昌市基本医疗保险服务人员管理暂行办法》，对医保医师实行资格登记，违规扣分处罚，并且处罚情况与人社局职称评审、年度考核等联动挂勾。通过建立对医生的激励约束机制，不断规范临床医务人员的医疗服务行为，管住医生的笔，从源头上遏制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率。
　　（三）加强医保经办管理，提供优质高效便捷服务。
　　一是明确服务规范标准，确保服务文明和谐。宜昌市医保处制定实施了一系列窗口规范化建设方案，实行社会服务公开承诺制、首问责任制、一次告知制、限时办结制、预约服务制、挂牌上岗制等，对经办服务的要求、方式、态度等进行了明确规定，真正做到制度完善、规范明晰、责任到人，确保了管理经办服务文明和谐。
　　二是优化医保业务流程，促进经办规范流畅。业务流程优化与否，直接关系到经办服务的规范、公平和效率。宜昌市医保处优化业务流程，配置相关服务窗口。各项业务流程既印在经办人员的心里，又公布在经办大厅的墙上，对经办人员而言是工作流程，对参保群众而言是办事指引，充分保障了业务流程流畅有序，经办服务规范运行。
　　三是完善引导服务机制，保证经办高效透明。医保处编制并印发了常见业务的服务指南和办事须知，比如《参保人员享受医疗保险办事须知》、《生育保险服务指南》、《转诊办事须知》、《慢性病门诊申请办理指南》、《工伤保险服务指南》等宣传册，通过多种渠道比如：挂在人社局网上、举办专题政策宣传活动、电话咨询、工作台面上温馨提醒等广而告之，为参保群众办理业务提供了有效的指引，既便利了群众，又提高了经办效率。
　　四是开展优质服务评比，助推服务优化升级。宜昌市医保处制定了优质服务评比制度，开展示范窗口创建活动，每季度评比一次服务示范窗口、优质服务明星和优质工作科室。通过评比，明确优势和不足，相互学习借鉴，助推服务水平更上一层楼。
　　五是鼓励人性化操作，特事特办显温情。宜昌市医保处坚持人本理念、人性操作，采取特色措施方便参保群众。推出 贴心服务制度，提供预约服务、延时服务、一对一服务、特殊困难对象***服务等。这一系列贴心服务，便利了群众贴近了心，深得参保人员、尤其是需要多次报销的慢性病人、常驻外地的退休病患的欢迎，多次受到参保人员的赞扬与感谢。
　　六是简化医保结算办法，便民服务上台阶。实施市级统筹，启动城镇基本医疗保险一卡通。宜昌市参保职工持社会保障卡到一卡通定点医疗机构就医后，只需结清应由个人负担的部分，剩余部分由医疗机构和医疗保险经办机构按按月进行结算，给群众就医提供了便利。（市医保处 徐建娥）