宜昌市医保处把好七关筑牢医疗监管防控网

　　宜昌市医保处针对两定监管重难点不断优化管理体系，全方位实施激励与约束并重、外部有效监管与内部控制多管齐下的两定机构医疗服务监管机制，把好七关，筑牢基金风险防火墙。

　　一是建立考核准入制度把好入口关。从今年开始，实行两定机构医保政策考核合格准入制度，按照住院医疗机构、一二类医疗机构、零售药店三类，建立了医疗保险政策题库，考试合格后再签服务协议，把好基本医疗保险入口关。全市有7家药店、8家医疗机构通过考核获得了医保定点资格。

　　二是建立医师管理制度把好源头关。今年，市医保处出台了《宜昌市基本医疗保险服务人员管理暂行办法》，对医保医师实行资格登记，违规扣分处罚，并且处罚情况与人社局职称评审、年度考核等联动挂勾。建立了医生的激励约束机制，规范临床医务人员医疗保险服务行为，管住医生的笔，从源头上遏制医疗费用不合理增长，提高医疗保险基金使用效率。

　　三是建立分类管理制度把好基础关。根据定点医疗机构承担医保服务内容的不同，将226家定点医疗机构按其职能分成三类进行差别化管理。根据不同的管理重点，签订不同类别的协议，采取不同方式的管理，进行分类考核，实行不同的奖惩制度。如对诊所实行违规次数惩罚制，对社区卫生服务站实行日常管理评分制，对医院实行分级管理考核制。

　　四是建立日常管理档案把好细节关。对两定机构日常执行协议的违规行为、分级管理考核的扣分项目等检查情况进行登记备案，作为年终考评的重要依据。同时实行季度通报，对每个季度医疗机构执行协议情况、医保管理情况、违规处理情况等予以通报，促使医疗机构正视自己在管理中存在的问题，加大整改力度。

　　五是细化两定考评办法把好考核关。出台了《宜昌市基本医疗保险二类定点医疗机构考核办法》，强化了对提供城镇职工基本医疗保险普通门诊以及严重慢性疾病门诊、城镇居民医疗保险大病门诊以及普通门诊统筹、离休干部门诊、一至六级残疾军人等门诊服务的医疗机构的管理，保障了统筹基金运行安全。同时，根据2011年度定点医疗机构分级管理考核实际情况，对《宜昌市基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法（暂行）》的有关内容作出相应调整，完善了分级管理考核办法。今年，对城区35家定点医疗机构进行了全面考评，有6家医疗机构获得AA级称号，16家医疗机构获得A级称号，并根据考核结果返还了医疗机构的质量保证金。

　　六是加强服务行为监管把好现场关。2012年全年，通过细化监督检查重点、拓展监督检查手段，有的放矢地对医疗机构日常行为进行了监管稽核，挽回医保基金33.6万余元。另外，查处3家医疗机构有严重违规行为，被终止医保住院服务并停业整改。通过对违规行为的处罚，有效地规范了医疗机构和零售药店的服务行为，促使两定机构加强医保业务管理。

　　七是严格举报奖励制度把好监督关。严格落实《宜昌市医疗保险待遇违规行为举报奖励暂行办法》，同时结合网上咨询投诉平台、热线电话和意见信箱，加强社会监督。成立专门的联合调查小组进行现场调查，对群众举报投诉反映的违规行为做到有案必查，查必落实，严堵医疗违规漏洞。今年，接到药店举报13起、医院2起，均查实确实存在违规行为，查实违规金额约14.5万余。(刘然)