夷陵区加强医保监管减少医保基金损失30多万元

 近年来，基本医疗保险意外伤害住院的比重呈逐年上升的趋势。由于意外伤害的种类多，情况复杂，取证困难，认定难度大，一直是医疗监管的一大难点， 隐瞒真相，弄虚作假，骗其医保基金的时有发生。今年以来，在几起意外伤害调查过程中，夷陵区医保局监管调查人员发现，为了让医保基金买单，患者作假手法五花八门，夫妻打架的说成意外摔伤的，因工受伤的因未参加工伤保险而变成工作之外意外受伤的，交通事故的编成自己意外受伤的等等。

前不久，监管股就碰上了一件瞒天过海的意外伤。一名患者家属前来办理意外伤害认定，说是到江边钓鱼不慎摔伤，致使口腔、舌贯通伤，并胰腺出血坏死，医疗费用高达20多万元。患者住院三个多月一直没有报案，从迟迟不报案和伤情的严重程度上，监管股怀疑家属没有说出实情，于是派人从医院着手开展调查，在宜昌市中心医院查看患者住院病历，并从管床医生、护士那里了解了患者的伤情，没有什么收获，但了解到患者由于伤情严重，是从宜昌市五医院转来的，于是调查人员又驱车来到宜昌市五医院，在查阅首诊病历中发现其患者的伤情是车祸所致，由现场目击证人拨打120电话，医院120急救中心派车送到医院急救后转往宜昌市中心医院治疗的。经过现场勘察，走访目击证人，确认该患者于2014年5月14日凌晨3点驾驶一辆小货车在猇亭区先锋南路转入江边时发生交通事故，致使患者全身多处软组织损伤，舌贯通伤，胰腺出血性损伤，监管股对此做出属交通事故认定，医疗费用应由患者全额自费，避免了一次隐瞒真相而骗取医保基金买单的事情发生。经过监管股的及时调查，广泛取证，今年1-9月其认定不属医保基金支付范围的意外伤害住院的有5起，减少医保基金损失30多万元。（夷陵区医保局  秦大成   徐文胜）