宜都医保局采取四项措施防止基金流失

　　随着医疗保险制度改革进入深水区，一些新问题日益突出，给正常的医保秩序带来冲击，也给医保基金的管理提出了严峻挑战。为有效防止医疗保险基金流失，我市采取了以下四项措施：
　　一是重点巡查。该市为杜绝虚假和违规费用的发生，在日常巡查的基础上，加大对各定点医疗机构的突击检查，坚决遏制小病住院、空床住院等违规现象。加强网上监控。充分利用计算机网络资源，根据各定点医疗机构上传的住院病人信息，认真分析，发现疑点，有针对性的开展巡查、核查工作，在病人未出院之前，就能发现问题、解决问题，从而将各类违规行为消灭在萌芽状态。加强外伤费用检查力度，为了能及时了解外伤病人受伤的真正原因，医保经办机构认真审核病人的初诊病历和住院记录，对有疑问的外伤情形，及时到交警大队、急救中心了解相关事实，确保医疗保险基金不流失。
　　二是医疗监管。该市成立医疗保险基金监督委员会，定期或不定期组织相关单位及医疗专家对医疗保险两定机构进行了突击检查。重点检查普通食品、日化洗涤用品、卫生用品等是否纳入刷卡范围，药品是否明码标价，刷卡消费是否签字，大额消费是否登记，慢性病门诊是否对证、对症、对量等5大方面20细条，实行评分制（满分100分）。检查不事前通知、重点突出，对检查中发现的问题现场进行了一对一的指正并限期整改，对违规行为予以处罚，同时要求各两定机构制定出切实可行的管理措施，严格执行两定机构协议书，进一步规范两定机构日常运行管理，更好地为参保人员服务。
　　三是有奖举报。该市出台并实施《宜都市医疗保险待遇违规行为举报奖励暂行办法》，鼓励社会各界积极对医保违规行为进行举报，对十一项内容举报属实的,根据情况给予不等的奖励。具体办法是对举报查实违规费用在100元以下的，奖励50元；对举报查实违规费用在100元以上的，奖励金额按查实违规费用的10%确定，最低奖励金额50元，一般不超过1000元。对有特殊重大贡献的、超过1000元的，经市人力资源和社会保障行政部门、市财政部门批准后由市医保局执行。

    四是异地协查。该市对异地安置、外出急诊、转诊转院到外地就医的报销资料审核有疑问的，可启动异地就医协查制度，委托异地医保经办机构核对人证、核实住院就医情况，先后成功阻止两例伪造住院资料骗取医保基金的行为，确保了医保基金的运行安全。7月中旬，该市医保经办机构工作人员在审核参保人员魏某在漯河市某医院住院报销资料中发现诸多疑点：如同一医生签名笔迹前后不一致、费用清单项目不符合逻辑、住院号前后不一致等。为此，该局立即启动异地协查机制，致函漯河市医保处协助调查。经核实，魏某虽于6月9日办理了住院手续，但第二天就以家有急事为由带四个月用量中药制剂回家，后又伙同个别医生伪造住院资料，企图骗取医保基金。根据调查结果，该局做出了全额拒付魏某此次医疗费用的决定。(宜都市医保局汤维珍)