枝江市城镇基本医疗保险管理提档升级

　枝江市城镇基本医疗保险管理“提档升级”

城镇基本医疗保险制度的建立,为广大参保人员“病有所医”提供了有力保障。城镇基本医疗保险制度建立以来，枝江市医保事业得到长足发展，参保对象由单一的单位职工，扩展到灵活就业人员和城镇居民。参保成份的多元化、医保层次的多样化，在一定程度上极大地满足了不同人群的就医需求，但也给医疗保险管理，特别是医保基金管理带来较大难度。

基本医疗保险是“五项”社会保险业务经办中最现实、最具体、最复杂、管理难度最大的一个险种。业务经办的好坏，直接关系到广大参保人员的切身利益。十多年来，枝江市人力资源和社会保障部门把城镇职工基本医疗保险制度改革放在头等位置，不断推进制度改革，不断完善管理措施，不断创新服务方式，针对工作中的难点，采取有效对策，强化、细化医疗服务管理，经过多年探索，使医保业务管理基本形成了“协议约定、限额包干、分类结算、***管理”的服务新模式，各项管理“提档升级”， 2012年顺利实现宜昌市级医疗统筹，城镇基本医疗保险制度深入人心。
    枝江地处长江中游，江汉平原西缘，属三峡之末，荆江之首，总面积1310.4 平方公里， 全市辖8个镇、1个街道办事处，总人口为50.49万人。自２００１年启动城镇基本医疗保险制度以来，先后将城镇职工基本医疗保险、工伤保险、生育保险、离休干部医疗统筹、城镇居民基本医疗保险和优抚对象医疗统筹等纳入管理范围。截至2011年底，该市职工参加基本医疗保险保人数达54409人（其中：机关事业单位11856人；各类企业参保职工30131人；关闭、破产企业退休参保人员2739人；灵活就业人员9683人），覆盖率98％。城镇居民参加基本医疗保险人数达45317人，占应参保45576人的99.43%；离休干部参加医疗统筹143人；工伤保险参保人数达33451人；生育保险参保人数达17926人。仅2011年，征收职工医疗保险费8390万元，支付医疗保险待遇8107万元；征收居民医疗保险费1602万元，支付医疗保险待遇1335万元；征收离休干部医疗统筹费277万元，支付医疗统筹费443万元；征收工伤保险费559万元，支付工伤保险待遇484万元；征收生育保险费325万元，支付生育保险待遇150万元。医疗保险费征缴率保持在96％以上，医保基金保持了“收支平衡、略有结余”的良性循环态势。政策范围内报销比例为：职工88％，居民72％。　　

一、强化协议约定，规范医保管理
　　协议约定既是对医保法规政策的补充和细化，也是实现医保制度与医疗机构的具体实践相结合的有效形式。10多年来，我市将医疗服务协议的签订，作为医保定点机构运行的“指示灯”，抓住关键环节，细化协议内容，明确双方责任，每年与所有定点医疗机构签订医疗服务协议。特别是《湖北省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施意见（暂行）》和宜昌市《宜昌市基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施意见（暂行）》出台后，该市及时组织定点医疗机构和医保机构的人员进行认真学习和研究，并将与原协议逐一对照，查找不足之处，在此基础上，对协议进行修订完善，进一步规范医保经办机构和定点医疗机构的责任与义务，从而为开展医保服务质量考核和费用结算提供了重要依据。规范目录管理是定点医疗机构进行目标责任制管理的重要内容，以规范“三目录”为抓手，紧紧抓住检查、治疗和用药等重要环节，细化管理措施，严禁擅自将非医保目录范围项目对应成医保范围项目。同时，根据国家和省里增补的药品及项目目录，随时调整药品和治疗项目的自付比例。积极配合并督促定点医疗机构认真做好医保药品目录的对应工作，提高定点医疗机构医保药品备药率，严格控制医疗机构向参保人员提供非医保项目服务。要求定点医疗机构《药品目录》内的备药率应达到本院药品总量８0％以上，专科医院备药率应达到本院药品总量85％以上；定点药店目录内非处方供应率应达到８0％以上，从而基本满足了参保人员的就医用药需求。

二、优化结算办法，遏制医疗费用不合理增长
　　医保费用结算是医保的重要环节，也是医疗管理的关键措施。我市从实际出发，认真分析医保结算存在的不足和问题，不断探索，不断改进和完善结算办法，先后对定点医疗机构住院医疗费实行定额结算、单病种包干结算、部分病种限额结算、项目结算等办法，２０12年对城镇居民门诊费实行了定额管理、全市统筹。为了防止定点医疗机构分解收费，还对该定点医疗机构人均医疗费用情况进行综合分析，与其他同级定点医疗机构进行比较，面对面地进行沟通，每月予以通报。有效控制了不合理费用的流失，较好地解决了医患保三方矛盾，使医疗管理更加理性化、服务化，收到了良好的社会效应。
　　三、强化稽核手段，实行动态管理
　　建立和完善医疗费用稽核监控制度，是促进医疗服务管理的重要手段。为确保服务协议落到实处，我们采取了一系列办法和措施，通过问卷调查、抽查病案、实地查看和抽查药品库存品种等多种方式对定点医院协议落实情况进行检查，对定点药店的服务态度、质量以及备药率等进行考核，并定期通报、问询；借助计算机信息系统，对就医购药实行多侧面、全方位实时***监控，重点对慢性病、外伤病人、多次住院病人和久住病人等就医实施费用和次数进行监控；定期对定点医疗机构部分用药进行归类分析比较，通报乱开大处方、超范围检查、过度医疗、过度检查等情况。发现违规后，立即发出稽核通知书，对违反管理规定的定点医疗机构和参保人员视不同程度采取重点监控、提示教育直至拒付医疗费、通报批评、扣发质保金等处理手段。我们还坚持探视制度，把探视住院医保病人作为一项日常工作，对重点病人拨打“问候电话”，核查证与人、人与病、病与药、药与量、量与价是否相符，并为患者宣传有关政策，提供咨询，听取病人意见，协调医患分歧。同时，我们还定期召开定点医疗机构、药店工作会议，邀请市人大、市政协、卫生、药监、财政、民政、老干部等部门参加，通过与医疗卫生机构的交流与协调促进医疗保险服务不断进步完善，努力营造医保定点医疗机构强化自律管理、医保患者配合支持管理、医保经办机构服务化管理的医保工作新局面。
　　四、坚持以人为本，加强医疗保险管理基础建设
　　在新形势下，构建和谐社会，就要坚持以人为本，与时俱进，开拓创新，不断提高医疗保障能力和管理服务水平。一是树立良好的行业服务规范和形象。我们在工作中提出了“创一流的环境，建一流的队伍，学一流的管理，争一流的业绩”的口号，制定了《医保工作效能建设》等一系列制度，实行佩戴胸卡上岗、“首问负责制”，推行“限时办结制”，公布“服务承诺”、投诉电话、咨询电话，公开办事规则，设置工作牌、职责牌、去向牌、监督台；在各定点医疗机构设置了“就医指南” 和“举报箱”，开通了“医保网站”，为参保人员提供个人帐户查询、政策问答、定点医疗机构名录、药品目录、欠费查询等服务，营造了协调和谐的医保运行环境。二是合理设置医疗保险管理服务网络。根据医保扩面后就医购药需求，合理设置定点医疗机构和定点零售药店。目前全市共有定点医疗机构16家，其中公立医疗机构达12家、部队医院1家、民营医院3家；二级医疗机构5家，一级医疗机构11家。定点零售药店15家。定点医疗机构和药店分布层次合理，极大地方便了参保人员选择就医和购药。三是加强队伍专业化管理，强化专业培训。定期对医保经办机构工作人员进行业务培训，强化业务学习。聘请医保效能监督员，定期召开监督员座谈会，了解社会各届的意见与建议，加强党风廉政和效能建设。
　　我市医疗保险制度经过十余年探索，积累了一些经验。今年实现宜昌市级统筹，已顺利过渡。虽然政策调整幅度大，但通过我们广泛宣传，已深入人心，形成共识。我们将按照医药卫生体制改革的要求，坚定信心，大胆探索，开拓进取，再创我市医疗保险事业新局面。

枝江市人社局：朱华明