秉承公开公平公正理念倾力打造阳光医保

　　    今年以来，秭归县社会保险局按照县人社局的统一要求，以深入开展“喜迎十八大、争创新业绩”主题实践活动和“治庸问责”工作为契机，秉承“公开、公平、公正”理念，再添新措施、再下真功夫，积极***医疗保险监管难题，倾力打造阳光医保，推进基本医疗保险管理再上新台阶。

　　一是全面实行电子系统网上结算。全县所有定点医疗机构全面实行电子系统网上结算，各定点医疗机构必须及时为参保患者办理出院和结算，杜绝手工结算，医疗报销结算做到规范、透明。

　　二是加强定点医疗机构协议管理。按照《秭归县医疗保险定点医疗机构信用等级评定试行办法》，对全县所有定点医疗机构2011年度工作进行年度考核，并签订了2012年管理协议，明确医保经办机构和定点医疗机构的责、权、利，对各定点医疗机构的医疗费总额、人均医疗费用、贵重药品及大型设备检查等指标确定了相应的控制标准，为规范医疗服务行为、减轻参保人员个人负担提供重要依据。

　　三是加大日常管理审核力度。重点把事后监督变为事中监督，及时发现一些不良的诊疗行为，最大程度防止医保基金流失。加大病历、处方、费用、检查的审核力度，并对部分病人进行电话回访，核实是否分解住院人次、是否大额处方、是否挂床住院、是否过度医疗、是否以物代药、是否存在假冒现象、是否编造病历、是否规范用药、是否符合收费标准、是否单独列账等违规行为；严格控制超范围用药、检查、治疗、收费，防止过度医疗、诱导医疗，督促定点医疗机构提高大型仪器检查阳性率，严控自费比例，履行告之义务，减轻患者负担。

　　四是建立健全综合监督机制。加大对参保者住院查房、检查力度，实行明查暗访与不定期巡查制度，重点检查冒名住院、挂床住院、分解住院、以物易药等违规行为，发现问题及时查处；逐步聘请医保社会监督员，对医疗供需双方和医疗经办全面监督；启动公示制度，对参保人信息、住院信息在社区、医院公示，接收群众监督，杜绝和防范骗取和诈取医保行为；建立网络举报奖励，用网络平台最大限度支持社会监督力度。

    五是稳步提高医疗保险待遇。按照市级统筹的要求，今年对医疗保险支付起付线、慢性病门诊、大病门诊，单病种结算等政策做出调整，医疗保险待遇将得到进一步提高。推行城镇职工、居民基本医疗保险二次报销试点工作。今年下半年将在充分调研论证的基础上，报县政府批准后出台基本医疗保险二次报销制度，届时，当年因患重大疾病个人自付费用过多的病人将享受二次报销政策，解决参保患者的实际困难。（秭归社保局  周庆华 周锦程  徐琼）