城镇医疗保险和社会基本医疗保险的区别

　　问：城镇医疗保险和社会基本医疗保险的区别

　　你好！城镇居民医疗保险和社会基本医疗保险的交费有很大的区别，请问这两种保险有什么区别？在具体的报销上有什么不同？社会基本医疗保险目前有两种缴费标准，请问这两种缴费标准又有什么不同？

　　提问者：辉辉  

　　市人社局回复：

　　您好！欢迎您对医疗保险政策的咨询，现就您关心的问题分别答复如下：

　　第一：关于两种保险的区别和报销政策

　　城镇医疗保险包括城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险。灵活就业人员医疗保险属于职工医疗保险的一种，与职工医疗保险享受的统筹待遇是一样的。

　　城镇居民医保和城镇职工医保在报销医疗费用时药品目录、诊疗目录、床位设施目录范围是一样的，但报销的比例是不一样的。

　　一、职工住院报销政策

　　1、医疗保险统筹基金支付的起付标准（第一次），按不同规模的定点医疗机构分别确定：其中市中心医院、市一医院、葛洲坝中心医院中心院区及三峡院区等执行800元；市二医院（***医院）、仁和医院、市中医院等执行650元；市三医院、市妇幼保健院、坝区急救中心、长航医院、夷陵医院等执行500元的标准；市五医院、桃花岭医院、优抚医院、惠民医院、市卫校附院、市结核病防治所、城区血吸虫病防治所、伍家卫生院、窑湾卫生院、市中心医院点军分院、怡康医院、东方女子医院、阳明眼科医院、风湿病专科医院、16化建职工医院、22公司职工医院、葛洲坝中心医院西坝院区、710职工医院、康复医院、中南医院、博爱医院、长江医院等执行300元的标准。

　　若在同一年度内，住院两次及以上的，起付标准从第2次开始按所住医院第一次标准逐次减半，从第4次开始不再计算起付标准。

　　2、享受医疗保险待遇的人员，在住院治疗中需采用在社会统筹基金支付部分费用的诊疗方式进行检查、治疗或使用《基本医疗保险药品目录》中“乙类目录”所列药品的，所需费用应单项核算，由个人负担20％至30％后，其余部分方可由社会统筹基金支付。诊疗项目单项费用在300元（含300元）以下个人负担20％，单项费用在300元以上的个人负担30％。乙类药品制剂最小规格单价在100元（含100元）以上个人负担30％，其他药品个人负担20％。

　　3、基本统筹起付标准以上， 最高限额以下的住院费用（不含单项核算费用），个人按一定比例分段累加负担：在职人员0-3000元个人负担15%，3000-5000元个人负担12%，3000-10000个人负担10%，10000以上个人负担8%；退休人员0-3000元个人负担12%，3000-5000元个人负担10%，3000-10000个人负担8%，10000以上个人负担5%。其中享受医疗保险待遇的人员实际床位费低于医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费列入医疗保险规定的支付范围；高于医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准内的费用，列入医疗保险规定的支付范围，超出部分由个人自付。（三级医院、二级医院、一级医院床位费医疗保险支付标准分别为25、20、15元）。

　　4、一个结算年度基本医疗统筹基金最高支付限额为4倍社会平均工资(2011年度目前为90680元)，超过最高支付限额以上的符合医保政策的费用由大额医疗保险支付90%，最高支付限额30万元。

　　二、居民住院报销政策

　　（一）在当地惠民医院（含惠民窗口，下同）、一级医疗机构、乡镇卫生院及社区卫生服务机构就医，同一保险年度内每次住院起付标准均为100元，起付标准以上的甲类药品、一般诊疗项目、一般服务项目、一般设施费用由医疗保险基金支付80%，起付标准以上的乙类药品、特殊诊疗项目、特殊服务项目、特殊设施费用由医疗保险基金支付70%。其中，无生活来源、无劳动能力、无法定赡养抚养人的参保居民在上述医疗机构住院，不设起付标准；低保对象在惠民医院发生的住院医疗费用，先享受惠民医院减免优惠后，医疗保险基金再按上述规定的比例支付，减免和报销之和不得低于80%。

　　（二）在当地二级及相应医疗机构就医，同一保险年度内第一次住院起付标准为300元，第二次及以上住院起付标准为150元，起付标准以上的甲类药品、一般诊疗项目、一般服务项目、一般设施费用由医疗保险基金支付70%，起付标准以上的乙类药品、特殊诊疗项目、特殊服务项目、特殊设施费用由医疗保险基金支付60%。

　　（三）在当地三级及相应医疗机构就医，同一保险年度内第一次住院起付标准为500元，第二次及以上住院起付标准为250元，起付标准以上的甲类药品、一般诊疗项目、一般服务项目、一般设施费用由医疗保险基金支付60%，起付标准以上的乙类药品、特殊诊疗项目、特殊服务项目、特殊设施费用由医疗保险基金支付50%。

　　目前，每一个保险年度内发生的医疗费用，居民医疗保险基金累计支付的最高限额为80000元。

　　上述答复不知您是否满意，如有疑问，请致电市医保处医疗审核科，联系电话：6753586，联系人：王刚。

　　第二、关于两种保险的缴费标准

　　一、城镇居民医疗保险

　　参保方式 :社区居民在居住地所属的社区参保，在校学生在学校参保。参保需持照片（1寸彩色）、身份证（复印件）、户口等相关资料。

　　缴费金额：居民医保成年人180元/年，未成年人和在校学生30元/年，困难老人50元/年，低保、重残人员不缴费。

　　二、城镇职工医疗保险

　　目前，我市城镇职工基本医疗保险有两种缴费比例，即：按上年度职工平均工资的9%或4.8%，两种缴费比例的区别是：按9%的比例缴费可划分个人账户，按4.8%的比例缴费不划分个人账户，两种缴费比例享受的住院待遇是一样的。

　　今年的缴费标准是：

　　月缴费基数 缴费比例 月缴费标准 年缴费标准

　　1889 9% 170.01 2040.12

　　4.8%（一经选定，至法定退休年龄不得更改） 90.67 1088.04

　　上述答复不知您是否满意，如还有疑问，请致电宜昌市社会保险基金征收稽查处灵活就业人员管理科，联系人：李艳，联系电话：6755132 6756862。

　　最后，感谢您对我们工作的理解和支持！祝您万事顺意！

　　回复时间：2011-12-14