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医保报销范围

Admin - admin 于2019年06月16日发表  

  问:我在医院生小孩住院,医保能报销吗?

   提问者:xh831108  

  人社局回复:

  您好!欢迎您的咨询。

  根据政策规定,如果您所在单位给您缴纳了生育保险,且连续正常足额缴纳生育保险费,达到缴费规定时间,并且在职的女职工,可以享受生育保险待遇。具体规定如下:

  (一)享受生育保险待遇的条件

  1、参加生育保险的女职工生育时,参保单位为其正常足额缴费已满12个月及以上,且符合国家、省、市计划生育政策规定的,可享受生育医疗待遇和生育津贴。2、参加生育保险的女职工生育时,参保单位为其正常足额缴费已满6个月不足12个月,且符合国家、省、市计划生育政策规定的,可享受生育医疗待遇,其生育津贴由用人单位按规定支付。3、上述生育保险正常足额缴费不计算补缴时间,中断生育保险缴费记录的,从最后一次中断后开始正常足额缴费时起计算连续缴费时间。

  (二)办理生育保险待遇流程

  ⒈生产前来办理《享受生育保险待遇登记卡》,需要提供以下资料:《生育服务证》、《孕妇保健手册》、一寸彩照一张、身份证原件、异地生育人员需填写《宜昌市生育保险异地生育申请审批表》(此表网上可).

  在非生育协议医疗机构就医的,生育医疗费由个人垫付,出院后三个月内由参保单位凭《享受生育保险待遇登记卡》、《出生医学证明》、《生育服务证》、出院小结、诊断证明、费用明细、***原件等到生育保险经办机构审核报销,符合生育医疗支付项目的费用,定额标准以内的据实报销,超过定额标准的按定额结算. 剖宫产:3300元,顺产:2300元,难产:2500元。女职工正常生育(剖宫产、难产、顺产)的产前检查费一次性包干200元。

  2.生育津贴即产假工资,按照女职工生育当月参保单位为其缴纳生育保险费的基数除以30日,乘以产假天数。顺产,产假为90日;难产(剖宫产),产假为105日;多胞胎生育的,每多生育1个婴儿增加15日;符合计划生育晚育政策的女职工除享受国家规定的上述产假外,增加产假30日。

  以上办理生育保险待遇由用人单位劳资人员前来办理。

  如果您参加的是居民医疗保险,根据城镇居民基本医疗保险有关文件的规定,您可以从缴费的次月起享受住院分娩报销待遇。入院时请向医院相关人员出示您的《社会保险证》和《生育服务证》,办理入院手续后先预付部分医疗费用,出院时您只需按规定支付自付医疗费用后,其余部分由市医疗处与定点医疗机构按规定结算。其报销比例如下所示:

  (一)在当地惠民医院(含惠民窗口,下同)、一级医疗机构、乡镇卫生院及社区卫生服务机构就医,同一保险年度内每次住院起付标准均为100元,起付标准以上的甲类药品、一般诊疗项目、一般服务项目、一般设施费用由医疗保险基金支付75%,起付标准以上的乙类药品、特殊诊疗项目、特殊服务项目、特殊设施费用由医疗保险基金支付65%。其中,无生活来源、无劳动能力、无法定赡养抚养人的参保居民在上述医疗机构住院,不设起付标准;低保对象在惠民医院发生的住院医疗费用,先享受惠民医院减免优惠后,医疗保险基金再按上述规定的比例支付,减免和报销之和不得低于80%。

  (二)在当地二级及相应医疗机构就医,同一保险年度内第一次住院起付标准为300元,第二次及以上住院起付标准为150元,起付标准以上的甲类药品、一般诊疗项目、一般服务项目、一般设施费用由医疗保险基金支付65%,起付标准以上的乙类药品、特殊诊疗项目、特殊服务项目、特殊设施费用由医疗保险基金支付50%。

  (三)在当地三级及相应医疗机构就医,同一保险年度内第一次住院起付标准为500元,第二次及以上住院起付标准为250元,起付标准以上的甲类药品、一般诊疗项目、一般服务项目、一般设施费用由医疗保险基金支付55%,起付标准以上的乙类药品、特殊诊疗项目、特殊服务项目、特殊设施费用由医疗保险基金支付45%。

  目前,每一个保险年度内发生的医疗费用,居民医疗保险基金累计支付的最高限额为80000元。

  上述答复不知您是否满意,如有疑问,有关职工生育保险政策请致电市医保处工伤生育科,联系电话:0717-6731157,联系人:云蓉;有关城镇居民医疗保险政策请致电市保处医疗审核科,联系电话:0717-6747184,联系人:赵曾凯。最后,感谢您对我们工作的理解和支持! 

                                                                                                            回复时间:2011-07-01


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