自治区人力资源和社会保障厅关于《宁夏回族自治区基本医疗保险参保个人诚信管理暂行办法（征求意见稿）》公开征求意见的通知
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于2019年06月16日发表
为进一步健全完善我区基本医疗保险诚信体系，规范医保参保人员就医行为，强化个人诚信意识，根据《宁夏回族自治区基本医疗保险服务监督办法》（自治区人民政府令第55号）《自治区人民政府办公厅关于加快推进个人诚信体系建设的实施意见》（宁政办发〔2017〕115号）等规定，结合我区实际起草了《宁夏回族自治区基本医疗保险参保个人诚信管理暂行办法（征求意见稿）》，现公开征求意见。公众可通过以下途径和方式提出意见：
（一）电子邮件：nxsbj5099142@163.com。
（二）信函：自治区社保局社会保险监控处（地址：银川市兴庆区上海东路40号2楼；邮政编码：750001），并请在信封上注明“征求意见”字样。
（三）传真：0951-5099320。
意见反馈截止时间为2017年12月18日。
***：宁夏回族自治区基本医疗保险参保个人诚信管理暂行办法（征求意见稿）
自治区人力资源和社会保障厅
2017年12月7日
宁夏回族自治区基本医疗保险参保个人诚信管理暂行办法
（征求意见稿）
第一条 为建立健全基本医疗保险（以下简称医保）诚信管理体系，规范医保参保个人就医行为，保障医保基金安全，根据《宁夏回族自治区基本医疗保险服务监督办法》（自治区人民政府令第55号）《自治区人民政府办公厅关于加快推进个人诚信体系建设的实施意见》（宁政办发〔2017〕115号）及国家和自治区相关规定，结合我区实际，制定本办法。
第二条 医保参保个人诚信管理应当遵循合法、客观、公正的原则，倡导诚信、惩治失信，维护良好的医保运行秩序，保障个人和公共利益。
第三条 人力资源和社会保障部门负责医保参保个人诚信管理工作。发展改革委、卫生计生委等部门按职能做好相关工作。
社会保险经办机构（以下简称社保经办机构），具体负责医保参保个人失信行为调查认定和处理，做好医保参保个人诚信信息登记、录入、维护。
自治区社会保险经办机构负责建立医保参保个人诚信管理工作机制，进行业务指导和考核，建立完善医保参保个人诚信管理信息系统，实现与自治区信用信息共享平台互联互通。
第四条 医保参保个人应当诚实守信，遵守医保法律法规及相关政策规定，对参保登记、申请医保待遇资格、就医和医疗费申报等行为的真实性负责，在办理医保相关业务时提供的相关票据、处方、病历等材料要真实、合规。
第五条 下列行为为医保失信行为：
（一） 通过虚构劳动关系、隐瞒个人信息、提供虚假材料等手段，违规办理社会保险参保登记的；
（二） 冒用他人社会保障卡或其他医保凭证就医的，或将本人社会保障卡或其他医保凭证违规提供给他人或者协议医药机构使用的；
（三） 伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据申报医保报销或使用上述资料申报医保报销的；
（四） 通过虚构病情、提供虚假材料违规取得门诊大病等医保待遇资格的；通过隐瞒事实、提供虚假材料将法律规定医保基金不予支付的医疗费用申报医保报销的；
（五） 通过违规频繁就医、超量开药等手段，套取医保药品变卖或存在其他获取不正当利益行为的；
（六） 恶意拖欠医疗机构个人自付医疗费的；
（七） 以恐吓、利诱或其他手段，要求医师违规开药、办理住院手续或出具虚假就医证明材料，或者其他严重干扰医师正常诊疗工作的行为；
（八） 其他违反医保规定的失信行为。
第六条 医保参保个人诚信管理实行计分制。参保个人每个自然年度初始总分为6分，年度结束自然清零，下年度重新计分。社保经办机构根据查实的医保参保个人失信行为进行扣分，上不封顶。
（一）参保个人有本办法第五条第（一）、（六）、（七）项行为之一的，根据性质、情节一次扣1-3分；
（二）参保个人有本办法第五条第（四）、（五）项行为之一的，根据性质、情节一次扣3-6分；
（三）参保个人有本办法第五条第（二）、（三）项行为之一的，一次扣6分；
（四）参保个人有本办法第五条第（八）项未明确列举的其他行为的，根据性质、情节扣分。
第七条 社保经办机构根据医保参保个人年度累计扣分情况采取以下诚信管理措施：
（一）劝诫。对性质、情节轻微，未形成事实或未对医保基金造成损失的失信行为，或年度仅扣分一次且未达到4分的，应采取书面方式对医保参保个人进行劝诫纠正，未扣分值的可采取口头方式劝诫。
（二）失信惩戒措施。对性质、情节严重，造成医保基金损失的失信行为，年度累计扣分达到或超过4分的，或未达到4分但一个自然年度内被扣除两次以上分值的，或经书面劝诫仍拒不改正的，从失信行为认定之日起,将其列入失信名单进行管理。
1.重点监管。在医保信息系统中对失信人员进行标识，对其就诊信息合规性、合理性进行详查，将失信人员个人基本信息和失信事由通过信息系统传送给协议医药机构进行提示。
2.就医指导。对医疗费支出较高、就医频繁的失信人员，除急诊急救外，根据其病情，指定医疗机构或医保服务医师，协助制定合理的治疗、用药方案，加强就医行为管控。
3.结算管理。对造成医保基金损失且未退回的失信人员,从失信行为认定之日起，医疗费用结算方式由社会保障卡刷卡结算改为个人全额垫付结算，其发生的门诊统筹、门诊大病、住院等医疗费由个人全额垫付。损失退回当日，恢复刷卡结算方式，其垫付的医疗费按规定到所在社保经办机构申报报销。
4.联合惩戒。根据自治区社会信用体系建设统一部署，将失信人员信息推送到自治区信用信息共享平台，将失信人员纳入多部门联合惩戒体系。
（三） 行政处罚。按照法律及相关规定，对失信参保个人应进行行政处罚的，除将其列入失信名单进行管理外，社保经办机构按规定报请社会保险行政部门依法对参保个人进行行政处罚。
（四） 移交司法。参保个人医保失信行为涉嫌诈骗犯罪的，除将其列入失信名单进行管理外，按照自治区社会保险领域涉嫌诈骗犯罪案件移送工作的相关规定，移交司法机关处理。
第八条 对医保参保个人失信行为的认定处理程序：
（一）调查取证。社保经办机构根据专项核查、网络监控、举报投诉线索，以及异地社保经办机构委托协查的事项，对医保参保个人进行失信调查。调查人员应通过查阅和调取材料、巡查现场、询问相关人员等方法进行调查取证，并做好相关证据资料的收集、整理、分析、论证等工作。
（二）结果认定。调查完成后，社保经办机构应汇总分析所取得的信息、证据和资料等，经集体讨论形成调查结论，形成书面认定结果。
(三)结果告知。社保经办机构应将认定结果和采取的有关措施等事项书面告知医保参保个人。对举报投诉或受委托进行调查的，社保经办机构应将调查结果告知举报投诉人或委托单位。
（四）诚信处理。根据认定结果，社保经办机构将医保参保个人失信信息录入医保参保个人诚信管理信息系统，并按规定采取诚信管理措施。
（五）异议处理。医保参保个人对处理决定有异议的，可依法提起行政复议、行政诉讼。
第九条 协议医药机构和医保服务医师应主动规范医保参保个人就医行为，及时制止和反映医保参保个人的失信行为，配合做好医保参保个人失信行为的调查核实。
第十条 鼓励社会监督，对举报医保参保个人失信行为的举报人，符合条件的，按照自治区社会保险基金监督举报奖励规定给予奖励。
第十一条 本办法适用于全区城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险、居民大病保险。工伤保险、生育保险参保个人诚信管理参照本办法执行。
第十二条 本办法由自治区人力资源和社会保障厅负责解释。
第十三条 本办法自2018年5月1日起施行，有效期2年。
