平乐县医疗保障局关于平乐县人民医院及平乐昭州医院违反医保相关规定的通报

平乐县医疗保障局

平乐县各基本医疗保险定点医药机构：

2021年11月29日吴发进（身份证号码：340823xxxxxxxxxxxx）到我局报案反映，称其在2018年3月15日因帮老板装修时意外受伤先在平乐县人民医院后转院到平乐昭州医院住院治疗，但现两所医院均查不到其此次住院的信息，我局高度重视，立即组织相关人员进行调查核实。

经调查核实：2018年3月，吴发进接受潘燕梅的雇佣帮其装修平乐县平乐镇中华街的奶茶店。2018年3月15日，吴发进在施工的过程中摔伤，潘燕梅将吴发进送到平乐县人民医院住院治疗，后得知吴发进未购买医疗保险，为让其获得医保报销，潘燕梅使用其叔叔潘代山的身份信息为吴发进办理了住院手续。2018年3月19日，潘燕梅欲将吴发进转至平乐昭州医院治疗，遂找其姐夫莫绍科帮忙。莫绍科在明知吴发进冒用潘代山的身份信息在平乐县人民医院住院的情况下，仍帮其联系转院，后潘燕梅再次利用潘代山的身份信息帮吴发进办理住院手续。2018年5月6日，莫绍科在潘燕梅的安排下帮吴发进办理了出院手续。吴发进在平乐县人民医院住院治疗总医药费用为6826.67元，其中基本医疗保险报销4020.02元，民政医疗救助报销2806.65元；在平乐昭州医院住院治疗总医药费用为51701.97元，其中基本医疗保险报销37805.36元，民政医疗救助报销13896.61元。吴发进这两次住院医保报销共计人民币58528.***元。

我局认为潘燕梅及潘代山等当事人的行为涉嫌骗取基本医疗保险和医疗救助基金犯罪将该案件移送公安机关处理。

经法院审理认为，潘燕梅以非法占有为目的，诈骗医疗保障基金，数额巨大，其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第二百六十六条之规定，潘燕梅构成诈骗罪，判处有期徒刑三年三个月，并处罚金人民币一万元。

平乐县人民医院、平乐昭州医院的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》（***令第735号）第十五条： 定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药的规定。

以上违规报账金额虽然已全部追缴退回基金账户，挽回了医保基金的损失。但为了达到警示作用，规范医保基金使用行为确保基金安全。

经研究决定：

1.给予平乐县人民医院、平乐昭州医院全县通报批评。              

2.责成平乐县人民医院、平乐昭州医院对当班医生、护士等相关责任人员进行内部处理，并将处理结果报送县医疗保障局。

全县各定点医疗机构对此问题必须引起高度重视，采取切实有效措施，对存在的问题尽快予以彻底整改，坚决杜绝此类事件再次发生，各定点医疗要引以为戒，切实抓好《医疗保障基金使用监督管理条例》的学习教育，发现问题，及时整改，确保医保基金安全规范运行。

平乐县医疗保障局

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