德保县医疗保障局2021年度社会评价评议绩效成果展示

口德保县医疗保障局2021年度社会评价评议绩效成果展示

一、工作完成情况

（一）城乡居民基本医疗保险参保情况。

为做好我县2021年城乡居民基本医疗保险参保征缴工作，巩固城乡居民医疗保障和健康水平，结合我县实际情况，我局主动与县12个乡镇、公安、税务、民政、卫健等部门对接，确定参保缴费基数，并利用微信公众号、电话咨询、发放缴费宣传册等形式，积极引导城乡居民主动参保，保障城乡居民公平享受基本医疗保险权力，促进医保保障体系健康发展。截至2021年10月30日，全县应参加城乡居民基本医疗保险323742人，已参保319261人，参保率98.62%，缴纳参保费8939.3080万元。其中脱贫人口应参保101507人，已参保101507人，参保率100%。

（二）城乡居民基本医疗保险待遇落实情况。

2021年8月1日之前我局严格落实差异化报销政策标准，对两年继续扶持期内脱贫户及脱贫不稳定户实现“198”报销标准，对2014、2015年退出户和不在2年继续扶持期内脱贫户只享受报销倾斜政策。2021年8月1日之后严格按照《广西壮族自治区医疗保障局等7部门关于印发广西巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案的通知》（桂医保规〔2021〕3号），落实分类调整医疗保障扶贫倾斜政策，合理确定农村居民医疗保障政策。即基本医疗保险实施公平普惠保障政策，全面取消脱贫人口在脱贫攻坚期内门诊特殊慢性病和住院治疗城乡居民基本医疗保险倾斜政策，转为按规定享受基本医疗保险有关待遇。

截止至10月31日，全县享受城乡居民医疗待遇报销122230人次，发生总费用28425.51万元，报销金额199,05.32万元。全县脱贫人口住院报销7460人次，发生总费用5029.91万元，实际报销4421.39万元，报销比例87.90%。其中脱贫人口住院12991人次，发生总费用9062.63万元，实际报销7625.56万元，报销比例84.14%%。全县脱贫人口门诊特殊慢性病就诊11714人次，发生总费用687.46万元，实际报销605.32万元，报销比例88.05%。

（三）企业职工医疗保险落实情况。

自新冠疫情爆发以来，我局在疫情防控期间，根据中央、省、市复工复产统筹工作部署，积极落实我县阶段性缓征企业医疗保险费用，缓解企业复工复产压力，加大企业职工参保宣传力度，确保企业职工在疫情期间不断缴，不影响住院报销，提升经济活力。

截止10月31日，全县参保职工共25331人，实际缴存医疗、生育保险、大额医疗、公务员医疗补助等险种6343.19万元，职工医疗报销人次282882人次，职工基本医疗报销3947.65万元，大额医疗报销20.23万元，公务员医疗补助报销100.04万元，离休干部医疗报销33.93万元，二等伤残军人医疗报销1.***万元。

（四）城乡医疗救助工作情况。

全面实施医疗救助政策，有效助推健康扶贫。我局已完成对符合五保、重残、孤儿、低保、低收入困难家庭等符合条件的人员及脱贫不稳定人口、重特大疾病医疗救助对象录入精细化管理信息系统工作，根据数据平台，实施医疗救助，确定医疗补助标准。2021年1月1日至10月31日，全县医疗救助基金资助参保基本医疗保险6578人，资助金额168.63万元，门诊救助7220人次，救助金额72.39万元，住院救助12205人次，救助金额1305.72万元。符合规定救助的对象已经全部给予救助。

（图为县医保局医疗救助政务服务窗口  王琳摄）

（五）新冠病毒疫苗接种费用支付情况。

为及时拨付新冠病毒疫苗接种费用，报账我县接种点正常运转，根据广西壮族自治区《关于调整新冠病毒疫苗接种费用的通知》（桂医保函[2021]141号）文件精神，我局与县疾控中心对接，做好新冠病毒疫苗接种费用的结算，从医保基金中支付接种疫苗经费一支10元，截止至2021年10月31日，全县人民群众接种新冠病毒疫苗共支付389514剂次，支付金额3895140元。

（六）开展医保电子凭证激活工作情况。

  为全面实现参保群众将医保卡随身“装进口袋”的便捷，做好我县医保电子凭证推广使用工作，加快推进我县“互联网+医保”发展，着力提升医保服务便捷性。一是要求定点药店张贴医保电子凭证推广的宣传海报，要求定点药店工作人员熟悉激活电子医保卡的流程，方便参保干部职工购药时激活电子医保卡。二是我局请示县人民政府，以县人民政府名义于2021年4月1日向各单位下发《关于做好医保电子凭证推广使用工作的通知》，要求县域内机关企事业单位要加大医保电子凭证使用推广工作，参保干部职工要在4月底前全部激活使用医保电子凭证；三是利用医保基金宣传月为契机，在群众集中的腾飞广场和体育馆接种点开展医保电子凭证激活使用宣传，并面对面培训群众操作激活电子医保凭证步骤；四是要求脱贫攻坚指挥部组织后援单位、帮扶人督促和协助脱贫人激活医保电子凭证，确保2021年度脱贫人口激活量达100%。

（图为县医保局开展医保电子凭证激活宣传活动  王琳摄）

（七）开展打击欺诈骗保工作情况。

我局于4月1日向县医疗保障服务中心、各定点医药机构印发《德保县2021年医保基金监管集中宣传月“八个一”活动实施方案》的通知，并于4月19日在县党校会议室举行启动仪式和举办培训会。组织两定医药机构人员集中学习培训，开展“宣传贯彻条例、加强基金监管”集中宣传，集中学习医疗保障基金监管相关法律法规和政策知识。

（图为4月19日在县党校会议室举行“宣传贯彻条例、加强基金监管”启动仪式

  王琳 摄）

（八）切实加强基金监管。

1.全面推进“双随机、一公开”监管。督促定点医疗机构健全内部医保管理制度，提升医保管理水平和风险防控能力，切实维护基金安全。釆用定点医疗机构自查整改，医保、卫生健康部门抽查复查的方式相结合，形成医保基金监管工作合力，加大对医疗机构的检查力度，整顿和规范医疗秩序，营造良好的就医环境。

2.守好医保基金安全底线。根据《国家医疗保障局 国家卫健委关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》和《自治区医保局 自治区卫生健康委关于开展医保定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》的文件精神，我县引入第三方机构重点检查辖区内四家民营及三家二级公立定点医疗机构，未发现诱导住院或虚假住院等问题。延伸检查发现其他违规问题，三家二级公立医院违规问题尚在申诉期，未能确定违规金额；四家民营机构确认违规金额共1072891元，按照《关于印发广西壮族自治区医疗保障监管查处基金追回流程管理暂行办法的通知》（桂医保发〔2020〕65号）文件，已追回违规基金736789元，未追回违规基金要求相关定点医疗机构在规定期限内按时退回。结合智能审核及定点医疗机构自查自纠，本次检查，一级公立定点医疗机构违规19家，违规3750次，扣款共83970.06元。

（九）做好医保政策巩固脱贫攻坚成果推进乡村振兴。

为做好脱贫攻坚成果与乡村振兴有限衔接工作，我局按照上级文件的工作部署，及时调整临时过渡保障政策，回归到基本医保、大病保险、医疗救助等三重保障。严格按照“四不摘”的要求，保持待遇政策整体稳定，优化调整脱贫人口和农村低收入人口分类资助参保政策，分类调整医疗保障扶贫倾斜政策。重点做好脱贫人口参保动员工作;统筹发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障制度综合梯次减负功能，对特殊困难人群给予政策倾斜。建立防范化解因病返贫致贫长效机制，做好常态化监测预警工作，巩固脱贫成效，为全面实施乡村振兴贡献医保力量。

（十）巩固脱贫攻坚成果推进乡村振兴一体化。

自党史学习教育开展以来，医保局局党组认真贯彻落实中央、省、市、县党委各级部署要求，准确把握和严格落实党史学习教育的目标要求和重点任务，紧密结合全县巩固脱贫攻坚成果与乡村振兴工作衔接工作，组织党员干部通过学党史、悟思想、办实事、开新局，持续打造“学习型、服务型、创新型机关”和“政治坚定、忠诚担当、作风过硬、业务精湛、绩效显著的一流干部队伍”，用历史的思维、历史的眼光、发展的办法巩固拓展脱贫攻坚成果，把党史学习教育有机融入各项任务。主要措施是一抓主要指标工作落实确保摘帽不摘责任，二抓动态参保摘帽不摘监管，持续对脱贫人口返贫预警监测及排查。我局将聚焦党史学习教育促医疗保障巩固拓展脱贫攻坚成果助乡村振兴有效衔接。

二、主要工作措施及成效

（一）提高站位，切实增强“四个意识”。持续深入学习贯彻***新时代中国特色社会主义思想和党的十九大会议精神，进一步树牢“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，自觉在政治立场、政治方向、政治原则、政治道路上以***同志为核心的***保持高度一致。

（二）深度整合多方资源，精准搭建信息互通平台。建档立卡贫困户的信息准确与否，是能否精准开展基本医疗保障工作的关键。我局高度重视信息质量工作，将建档立卡信息质量列为基本医疗保障指标成效考核的重要抓手，充分利用好本县成立的全区首个脱贫攻坚大数据中心，对贫困户信息进行监测和比对，打破“数据孤岛”，打通县内医保、卫健、扶贫、民政、残联等部门的数据，实现了扶贫数据与各部门数据的实时共享，形成部门互通、上下联动的“大扶贫大数据”，为精准落实医保扶贫政策提供大数据参考，确保顺利完成建档立卡贫困人口医保扶贫指标。

（三）全面开展摸底排查，精准掌握参保人员数据。开展全县人口数据大排查、大比对，对应参保人口进行造册登记，逐月更新。定时对参保进度数据进行比对，将广西社会保险“一门式”经办管理系统的实际参保人员与国办系统建档立卡贫困人口、大数据中心非贫困人口进行比对，筛查出未参保的建档立卡贫困人口和非贫困人口，并将筛查结果反馈各乡镇进行核改，即时掌握参保情况。从4月份开始，实行每周工作进度排名通报制度，让各乡镇及时掌握辖区内征缴工作开展情况。同时，对排名后三位的乡镇分管领导进行约谈，压实工作责任，确保应参保群众100%参保。

（四）信息互联互通，精准识别门诊特殊慢性病患者。我县脱贫攻坚大数据中心与各乡镇数据中心、卫健部门广西全民健康信息系统、残联部门全国残疾人工作服务系统、医保部门广西社会保险“一门式”经办管理系统的数据互联互通。我们充分利用信息技术对相关数据进行汇总、分析，比对筛查患病群众、已建档立卡的患病贫困人员，及时准确掌握门诊慢性病患者的情况。

（五）动态掌握互斥数据，精准研判整改存在问题。充分利用平台数据互斥分析功能，掌握部门数据动态更新和比对情况，及时发现、整改基本医疗保障指标存在疑似问题。如通过数据互斥分析发现疑似问题，立即启动平台报警干预，组织人员对疑似问题进行集中研判，同步将信息反馈乡镇或帮扶责任人，第一时间安排人员入户收集和核对信息，做到即知即改，精准严实整改。

（六）强化数据核查运用，精准发放医疗保障待遇。依托脱贫攻坚大数据中心平台，统筹协调民政、卫健、残联、扶贫、医保等相关部门，开展2021年度参加城乡居民基本医疗保险政府缴费补助对象集中联审，排查删除身份重合人员，确保政府缴费补助不重复、不漏人。在民政、卫健、残联、扶贫、医保等系统与国办系统数据衔接的基础上，及时掌握建档立卡人员就医报销情况，核准、筛查出报销比例不达政策标准的人员，再进行健康扶贫政府兜底报销，保证待遇发放精准。

三、工作亮点及做法

推动乡村医保经办服务一体化工作，不断完善和提高医保服务措施，让群众真正体验到了家门口办事的便捷，体会到家门口的优质医保服务，幸福感、获得感不断攀升。

（一）加强组织领导，强化责任落实

为保障工作的顺利开展，德保县成立了由县医保局牵头，县政务服务中心等部门、各乡（镇）人民政府、村（社区）配合的县、乡（镇）、村（社区）医保业务经办一体化服务工作试点领导小组，层层压实责任，避免走过场。并制定了详细的县、乡（镇）、村（社区）医保业务经办一体化服务工作试点实施方案，保障了工作的组织实施。

（二）明确目标任务，坚持“以点带面”

将原来需要到县级医保服务大厅办理的医保公共服务事项纳入乡（镇）、村（社区）级便民服务中心办理，让村民真正实现大病不出乡（镇）、小病不出村（社区），切实让参保群众在家门口就能体验到优质、高效、便捷的医保经办服务。同时，坚持试点先行的做法，将城关镇、足荣镇及部分条件成熟的行政村、社区开展试点，取得了一定成效，积累了一些经验，再“以点带面”在全县全面推广。

（三）强化业务培训，提高服务水平

一是坚持“走下去”培训，组织医保中心业务骨干深入试点乡（镇）开展业务培训，针对在医保业务办理过程中遇到的难点、堵点进行重点讲解。二是坚持“请上来”培训。今年8月起，县医保局要求乡（镇）选派医保经办业务员到县医保中心及县政务服务中心综合窗口跟班学习，主要目的是让乡（镇）医保经业务员了解相关业务政策，并围绕下放事项，通过医保业务系统、政务服务系统操作培训，强化实际业务操作能力，进一步加深理解。通过面对面指导、集中学习、实际操作等培训方式、强化乡（镇）各项医保经办业务工作能力，使业务经办人员的医保服务能力得到进一步提升，确保工作取得实效。

（四）强化部门协作，推进服务质量

县医保局、县委编办、县乡村振兴、县民政局、县税务局等部门以及县、乡（镇）、村（社区）三级医疗机构加强协作，建立工作协调推进机制，密切配合，共同推进县、乡（镇）、村（社区）医保经办服务一体化工作。不断推进为民服务工作模式，切实提升群众满意度，确保各项工作有序开展。

（五）设置医保业务，提高便民服务。

我局始终以让参保群众“少跑腿”为根本服务理念，按照“前台综合窗口受理、后台分类审批”的模式，群众在办理跨省异地就医、异地转诊备案等业务，不需要到县政务服务中心窗口提交报销材料，只需在家门口提交相关材料，由乡（镇）村（社区）级便民服务中心办理。截止11月18日，试点窗口受理异地就医备案受理18件；跨省异地报销25件。

与此同时，为做好医保业务经办一体化服务工作，针对农村在家人口大多以老年人为主的现象，在便民中心人性化的设置了咨询类、证明类、缴费类、查询类等与群众息息相关业务，安排专门业务人员面对面解答群众关于医保业务的问题，手把手教会群众如何便捷缴纳城乡基本医疗保险、如何激活医保电子凭证等。据统计，截止10月31日，便民服务试点接待村民医保政策咨询256人次，受理城乡居民参保登记42件，城镇职工信息查询35人次，个人综合查询180人次，指导居民激活医保电子凭证3000余人。

（六）巧用医保平台，开展防贫监测

利用医保平台服务功能，我局扎实开展防范因病致贫、因病返贫医疗保障预警监测工作，定期收集年内个人医疗费用负担累计在5000元以上的人员信息，核准后协同县乡村振兴局、县民政局做好风险处置，确保因病致贫、因病返贫得到有效预警。截止至2021年10月31日，县医保局反馈个人医疗费用负担累计在5000元以上的人员信息（预警信息）共3369人，经核实属于风险信息的有82条，已落实帮扶措施82条。脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口住院就诊12991人次，住院总费用906.3万元，实际费用报销金额554.52万元，报销比例达81.73%；门诊就诊11714人次，门诊总费用68.75万元，实际报销金额46.67万元，报销比例达88.90%。

四、多渠道宣传政策，提升群众知晓率

为宣传贯彻《保障基金使用监督管理条例》、加强基金监管”为主题的医保基金监管集中宣传月活动，我局多形式开展宣传工作。

（一）举行一个启动仪式。4月19日，我局在县委党校会议室组织开展“宣传贯彻《条例》、加强基金监管”集中宣传月启动仪式，全县定点医疗机构主要领导、分管领导及医保业务负责人、各定点零售药店负责人共158人参加活动。

（图为：2021年4月19日 黄小示局长组织开展“宣传贯彻《条例》、加强基金监管”集中宣传月启动仪式  王琳摄）

（二）举办一场培训会。4月19日，我局在县委党校会议室组织全县定点医疗机构主要领导、分管领导及医保业务负责人、各定点零售药店负责人共158人集中学习“宣传贯彻条例、加强基金监管”培训会，集中学习医疗保障基金监管相关法律法规和政策知识。

（4月19日  召开医保业务负责人、各定点零售药店负责人学习“宣传贯彻条例、加强基金监管”培训会  王琳 摄）

（三）组织一批政策解读宣传。利用互联网+宣传模式，开展集中宣传解读医疗保障基金监管等法律法规与政策宣传；截止日前，我局已在德保之声、微德保等新媒体发表5条关于医保基金宣传的新闻；4月11日，我局在局工作微信群要求全体干部职工转发百色医保微信公众号关于《百色市医保基金监管宣传月线上直播信息》《宣传医保电子凭证，朋友圈集赞享好礼》；4月19日和4月29日分别在《德保新闻》播放关于《医疗保障基金使用监督管理条例》和开展德保县启动2021年医保基金监管集中宣传月活动的新闻2条。

（三）开展一场户外宣传活动。

4月29日上午，德保县医疗保障局联合多家两定医药机构及支付宝公司共同在德保县腾飞广场开展主题为“宣传贯彻《条例》 加强基金监管”医保基金监管集中宣传月活动。悬挂“宣传贯彻《条例》加强基金监管”“德保县2021年医保基金监管集中宣传月活动”等内容的横幅3条，放置4张宣传栏等。此外还在各定点医疗机构、各村屯张贴《广西城乡居民基本医疗保险待遇一览表》、《广西城乡居民大病保险待遇一览表》宣传海报各500张。

（2021年4月29日 在腾飞广场开展基金监管宣传活动王琳摄）

    (四)组织观看一场现场直播。

4月12日晚组织局干部、两定机构工作人员通过百色医保微信公众号观看基金监管宣传月直播活动。

(五)发放一批宣传品。

向全县86家“两定机构”发放《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传册2000本；在腾飞广场开展户外宣传活动，向群众发放围裙2000张、环保购物袋1250个，向转发微信点赞关注百色医保微信公众号并激活医保电子凭证的，共发放雨伞100把，向县直部门发放一次性宣传纸杯5000个。

（2021年4月29日 在腾飞广场开展户外宣传活动向群众讲解医保政策并发放宣传品  吕彩凤摄）

   （六）组建一批宣讲队伍。

利用培训学习会，向全县定点医疗机构主要领导、分管领导及医保业务负责人、各定点零售药店负责人共158人培训学习《医疗保障基金使用监督管理条例》，要求各定点医院和定点药店将《条例》的宣传贯穿于平时工作中，注意在日常入户随访时，进一步做好医保政策的宣传。要求医保局全体干部职工都要成为义务宣传员，走到哪宣传到哪，让政策深入人心，做到群众知晓率100%，使群众参与到医保基金监管的工作中来，有利打击欺诈骗保行为，切实维护基金安全。

（图为2021年5月11日《医疗保障基金使用监督管理条例》宣讲会（县保健院专场）   王琳 摄）

（图为2021年5月11日《医疗保障基金使用监督管理条例》宣讲会（县保健院专场）为医保人员现场答疑医保相关政策       王琳 摄）

    （七）建立一个联席会议制度。

为进一步加强医疗保障基金监管，强化部门协调配合，保障医疗保障基金安全，维护参保人员合法权益，防范和解基金风险，4月20日我局拟定《德保县医疗保障基金监管工作联席会议制度》并行文上报县人民政府，再以县人民政府名义下发至各成员单位，做到多部门联合监管。

此外，我局还向各后援单位发放《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传册，以便各帮扶人入户走访时进行宣传、解读，以提高群众知晓率、满意度。

（医保局干部入户对帮扶贫困户进行医保宣传  吕彩凤摄）

德保县医疗保障局宣

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