关于对山西凯铭建筑防水工程有限公司716一人死亡事故的调查

目  录

一、基本情况

1.涉及单位概况

2.工程概况

3.事故概况

二、事故发生的经过及救援情况

三、事故原因和性质

1.直接原因

2.间接原因

3.事故性质

四、对事故责任单位和人员的责任认定及处理建议

    五、建议及防范措施
   2017年7月16日早6时40分左右，位于太原市晋祠路太原金郡同达房地产开发有限公司紫郡项目2#楼发生一起起重伤害事故，事故造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）相关规定，经万柏林区政府批准，成立了事故调查组，调查组由区安监局牵头，省公安厅直属二分局、区住建局、区总工会、下元街办等相关部门组成，并邀请区监委派人参加。调查组对事故展开全面调查，遵照四不放过和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过反复勘察事故现场、调阅有关资料文件、与相关责任人谈话等大量调查取证工作，查明了事故经过，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，对相关责任单位和人员提出了处理建议和下一步应采取的整改措施建议，形成了事故调查报告。

    一、基本情况

   （一）涉及单位概况

   （1）山西凯铭建筑防水工程有限公司，法定代表人：麻宏伟；公司地址：太原市杏花岭区敦化南巷4号28-1-7；注册资金：人民币壹仟万元整；有效期：2007年11月08日至2017年12月31日；营业范围：建筑防水、防腐保温、管道安装工程。

   （2）中铁十二局集团建筑安装工程有限公司，法人代表：蔡英康；住所：太原市万柏林区西矿街130-1号；注册资本：6亿元整；成立日期：1989年12月16日；营业期限：长期；经营范围：房地产开发及商品房销售、工业与民用建筑工程等。

   （二）工程概况

    该工程系山西凯铭建筑防水工程有限公司分包中铁十二局集团建筑安装工程有限公司太原金郡同达房地产开发有限公司紫郡工程建设项目。项目包含：室内及屋面防水。分包方式：包工包料包机械。

   （三）事故概况

    事故发生时间：2017年7月16日06:40分左右

    事故类别：起重伤害

    事故等级：一般事故

    事故地点：太原市晋祠路太原金郡同达房地产开发有限公司紫郡项目2#楼十层

   （四）死亡人员及直接经济损失情况

    死者情况：刘玉龙，男，汉族，山西省汾西县人，身份证号：1426***********113。

    直接经济损失：75万元。

    二、事故发生经过及救援情况

   （一）事故经过

    2017年7月16日早6点30分，山西凯铭建筑防水工程有限公司班组长侯方成带领工人刘玉龙到太原金郡同达房地产开发有限公司紫郡项目2#楼10层进行样板间内卫生间防水铺设前的检查工作，检查卫生间是否具备铺设防水层的施工条件。到十层后，侯方成与刘玉龙分头对所需施工地点进行检查。在6时40分左右，侯方成听到外面有叫喊声，就急忙过来看，发现刘玉龙倒在施工电梯与楼的连接处，头部被施工电梯底板挤压。侯方成立即通知公司负责人赵雷雨，此时项目部有关人员也接到电梯操作员赵建华的通知来到现场并拨打120、110、119电话组织救援。刘玉龙在120到达现场后抢救无效死亡。此次事故共造成1人死亡。

   （二）应急处置及信息上报情况

    事故发生后，120急救中心、公安万柏林区消防大队、公安万柏林区分局和平南路派出所迅速到达现场，区安监局接区政府通知也立即到达现场。万柏林区安监局按程序及时将事故信息向万柏林区政府及太原市安监局进行了上报。

    三、事故原因和性质

   （一）直接原因

    山西凯铭建筑防水工程有限公司职工刘玉龙在到达十楼进行施工前检查工作时，违反劳动纪律，擅自将施工电梯与楼层间的安全防护门打开，导致头部在施工电梯运行过程中，被轿箱底板挤压，经抢救无效死亡，是此次事故的直接原因。

   （二）间接原因

    1.山西凯铭建筑防水工程有限公司班组长侯方成，现场管理不到位，未及时发现刘玉龙的违纪行为，是导致事故发生的主要原因。

    2. 山西凯铭建筑防水工程有限公司人员使用不当，安全培训不到位，对现场工作缺乏检查指导，未能及时发现工人违纪现象，未认真履行安全管理职责，是导致事故发生的重要原因。

    3. 中铁十二局集团建筑安装工程有限公司太原金郡同达房地产开发有限公司紫郡项目部对分包单位进场人员安全培训不到位，隐患排查不到位，警示标志不全；现场管理中，存在管理漏洞，未认真履行安全管理职责，是导致事故发生的间接原因。

   （三）事故性质

    这是一起由于违反劳动纪律引起的生产安全责任事故。

    四、对事故责任单位和人员的责任认定及处理建议

    1、刘玉龙，男，53岁，身份证号：1426***********113，山西凯铭建筑防水工程有限公司职工，在到达十楼进行施工前检查工作时，违反劳动纪律，擅自将施工电梯与楼层间的安全防护门打开，对事故的发生负有直接责任，因已死亡，建议不予追究。

    2、侯方成，男，27岁，身份证号：1422***********576，山西凯铭建筑防水工程有限公司班组长，对现场安全管理负主要责任，现场管理不到位，未及时发现刘玉龙的违纪行为，未尽职履行日常安全监管职责，对事故的发生负主要责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十三条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员应当恪尽职守，依法履行职责、对事故的发生负有重要责任。依据《劳动合同法》第三十九条：劳动者有下列情形之一的，用人单位可以解除劳动合同：(三)严重失职之规定，建议山西凯铭建筑防水工程有限公司与其解除劳动合同。

    3、赵雷雨，男，29岁，身份证号：4127***********710，山西凯铭建筑防水工程有限公司负责人，作为公司主要负责人，未对本单位的安全生产工作进行督促、检查，安全培训不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款之规定，建议对其处以2.4840万元的罚款。

    4、麻宏伟，男，51岁，身份证号：4127***********135，山西凯铭建筑防水工程有限公司法人代表，作为公司主要负责人，未对本单位的安全生产工作进行督促、检查，安全培训不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款之规定，建议对其处以2.4840万元的罚款。

    5、冯飞鸿，男，36岁，身份证号：1401***********711，中铁十二局集团建筑安装工程有限公司太原金郡同达房地产开发有限公司紫郡项目部安全科科长。安全培训不到位，事故隐患排查不到位，现场管理不到位。对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条：（七）有其他不履行或者不正确履行安全生产管理职责的、第十七条：企业、事业单位中除由国家行政机关任命的人员外，其他人员有安全生产领域违法违纪行为，应当给予处分的，由企业、事业单位参照本规定执行之规定，建议由中铁十二局集团建筑安装工程有限公司给予其警告处分。

    6、杨伟华，男，32岁，中共党员，身份证号：2206***********230，中铁十二局集团建筑安装工程有限公司太原金郡同达房地产开发有限公司紫郡项目部负责人。安全培训不到位，事故隐患排查不到位，现场管理不到位。对事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款之规定，建议对其处以3.7202万元的罚款，并建议中铁十二局集团建筑安装工程有限公司对其进行通报批评。

    7. 山西凯铭建筑防水工程有限公司对其派出人员管理不到位，安全培训不到位，隐患排查不到位，反三违治理工作不到位，未认真履行安全管理职责。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款之规定，建议给予行政罚款二十万元整。

    8、中铁十二局集团建筑安装工程有限公司太原金郡同达房地产开发有限公司紫郡项目部对其从业人员管理不到位，安全培训不到位，隐患排查不到位，反三违治理工作不到位，未认真履行安全管理职责。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。、第二款生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。第四十一条生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条：生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处五万元以上十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款第三款，未按照规定对从业人员、被派遣劳动者、实习学生进行安全生产教育和培训，或者未按照规定如实告知有关的安全生产事项的。建议给予行政处罚五万元整，并建议中铁十二局集团建筑安装工程有限公司对其进行通报批评。              

    五、建议及防范措施

    1、牢固树立安全红线意识。企业要落实安全生产主体责任，贯彻党政同责、一岗双责、失职追责制度，形成事事抓安全、时时抓安全的责任传导机制，将安全生产的责任层层分解，横向到边，纵向到底，切实解决无人管、管不了、管不好的问题；从业人员要提高安全责任意识和自我安全防护意识，形成按规行事的习惯，使我要安全、我会安全深入人心，自觉抵制以牺牲安全为代价的行为。

    2、加强对从业人员的管理和安全教育培训。要加强外协、外委施工单位的资质审核，加强和落实全程安全监管，杜绝类似事故再次发生。要将对从业人员安全教育培训作为安全管理的一项重要工作，保证上级精神、安全规章制度、操作规程及安全责任制落实到位、到底，未按规定进行相关教育培训的人员不得上岗作业。

    3、加强对 三违行为打击处罚力度。针对违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象，要加强作业现场管理，规范职工行为。要动员全体职工全面细致地识别本部门、本岗位存在的三违现象和行为，找到三违深层原因，提出安全依据、解决不安全问题，有步骤开展反三违活动，有效防范和消除存在的漏洞和薄弱环节。

    4、加强隐患排查、整改工作力度。在日常安全生产监督检查中，现场管理要严格，检查要全面细致，对发现的隐患要责令整改，严格落实，把安全风险管控挺在隐患前面，把隐患排查治理挺在事故前面。

主任编辑：万柏林网站管理员