我市出台医保新政健全重特大疾病医疗保险和救助制度

近日，市政府办公室印发了《焦作市健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》（以下简称《方案》），旨在进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，建立基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活。

7类困难群体纳入医疗救助范围

哪些人可享受医疗救助？

《方案》明确，医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民。

对特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（以下简称农村易返贫致贫人口），按规定给予分类救助。对不符合低保、特困人员救助供养或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者），根据实际给予一定救助。县（市、区）政府规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。

参保有资助

确保困难群众应保尽保

《方案》提出，全面落实城乡居民基本医疗保险参保财政补助政策，对参加我省城乡居民基本医保、个人缴费确有困难的群众给予分类资助：全额资助特困人员；定额资助低保对象、返贫致贫人口，定额资助标准原则上每人每年不低于80元，具体资助标准由各县（市、区）政府确定；农村易返贫致贫人口资助标准，暂按当地低保对象资助标准执行，待上级巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的政策规定出台后，按其规定执行。

原则上困难群众在其困难身份认定地（户籍地或居住地）参加居民基本医保，并由困难身份认定地按规定给予资助。居民基本医保集中缴费期结束后被认定为困难群众的，当年不享受资助参保待遇。

三重制度互补衔接

织密医疗救助保障网

发挥基本医疗保险主体保障功能，全市参保居民享受同等的居民基本医保待遇；增强大病保险减负功能，在全面落实普惠待遇政策基础上，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实行大病保险起付线降低50%、支付比例提高5个百分点、取消年度最高支付限额等倾斜保障政策；夯实医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对基本医疗保险、大病保险支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。

根据《河南省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（豫政办〔2022〕26号），自今年1月1日起，将困难群众大病补充医疗保险制度并入医疗救助制度；自今年5月1日起，我市“两定制兜底线”医疗保险精准扶贫托底救助制度并入医疗救助制度，同步实施居民基本医保、大病保险、医疗救助待遇调整。

明确费用保障范围

夯实医疗救助托底保障

医疗救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。基本医疗保险、大病保险起付线以下的政策范围内自付医疗费用，按规定纳入救助费用保障范围。

同时，合理确定救助水平。按救助对象家庭困难情况，分类设定年度救助起付标准（以下简称起付标准）、救助比例、年度最高救助限额。困难群众具有多重特殊身份属性的，按“就高不就低”的原则享受救助，不得重复救助。

这些救助标准

事关各类困难群体就医

那么，符合条件的救助对象，能够享受到哪些医疗救助？《方案》对此作出了明确规定。

住院救助

对特困人员、低保对象、返贫致贫人口，住院救助不设起付标准。低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口的住院救助起付标准按我市上一年度城乡居民人均可支配收入的10%左右确定，因病致贫重病患者的住院救助起付标准按我市上一年度城乡居民人均可支配收入的25%左右确定。

对在定点医疗机构发生的住院费用，经居民基本医保、大病保险支付后的政策范围内自付费用，给予特困人员90%的救助，给予低保对象、返贫致贫人口70%的救助，给予低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者65%的救助。

门诊救助

门诊救助病种包括以下9类:终末期肾病（门诊血液透析或腹膜透析方法治疗）、血友病（凝血因子治疗）、慢性粒细胞性白血病（门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗）、Ⅰ型糖尿病（门诊胰岛素治疗）、耐多药肺结核（门诊抗结核药治疗）、再生障碍性贫血（门诊药物治疗）、恶性***门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗。

门诊救助不设起付标准，对在定点医药机构发生的以上9类病种门诊治疗费用，经居民基本医保、大病保险支付后的政策范围内自付费用，给予特困人员、低保对象、返贫致贫人口50%的救助，给予低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者30%的救助。

救助限额

住院救助和门诊救助共用年度最高救助限额，具体为：特困人员、低保对象、返贫致贫人口年度最高救助限额为3万元；低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者年度最高救助限额为1万元。

倾斜救助

对规范转诊且在省域内就医的救助对象，救助金额达到年度最高救助限额，经三重制度综合保障后政策范围内自付医疗费用超过我市上一年度城乡居民人均可支配收入50%以上的部分，给予60%的倾斜救助，年度最高救助限额1万元。

全面建立依申请救助机制

已认定为特困人员、低保对象、返贫致贫人口的，直接获得医疗救助。

低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者在2022年5月1日（含）以后发生的住院和9类门诊救助病种的治疗费用，经基本医疗保险和大病保险报销后，可向困难身份认定地医疗保障部门提出救助申请。2022年5月1日（含）之后认定的依申请救助对象，自身份认定之日起享受依申请救助待遇。